头晕、行走不稳3天-医联

主诉病史

患者，女，69岁，以“头晕、行走不稳3天。”为主诉入院。病史：3天前无明显诱因出现头晕目眩、行走不稳，向两侧偏斜，活动后加重，休息后症状稍减轻，自测血压正常，无头痛、恶心及呕吐，无肢体活动障碍及意识障碍，无明显胸痛、胸闷、放射痛，为诊治来我院，做心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏。测血压150/110mmHg，按“脑血管意外高血压”收住院。既往史：有“高血压病”10余年，最高150/90mmHg，坚持口服苯磺酸左旋氨氯地平片，一般维持在130/70mmHg。有“颈椎病”10余年，未诊治，有“自身免疫性肝病”病史5年，坚持服用药物治疗（具体不详），有“反流性食管炎、胃溃疡”病史5年，间断发作反酸、烧心症状。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:70次/分;R:16次/分;BP:150/110mmHg，神志清，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏。X线提示：1、颈椎退行性变并颈椎不稳 2、C5/C6、C6/C7椎间盘变性 3、齿突距两侧侧块距离略不对称 4、心肺膈未见明显异常，彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚、右侧颈动脉粥样硬化斑块形成、室间隔轻厚、左室舒张功能减低。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病2级极高危组 3.自身免疫性肝病 4.颈椎病 5.心律失常治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、颈部血管、心脏超声、胸片、颈椎X线、头颅核磁，给予抗血小板、抗凝、改善循环、活血化瘀对症治疗。