头晕、行走不稳1天-医联

主诉病史

患者，女，48岁，以“头晕、行走不稳1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显原因感头晕，头部昏昏沉沉感，站立不稳，无耳鸣、听力下降、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双、黑蒙及一过性意识丧失，无肢体抽搐、口吐白沫，经休息后症状无缓解，故来诊，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治拟“头晕原因待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。

查体辅查

查体：T:36.7℃,P:74次/分,R:19次/分,Bp:115/85mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常,视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。头颅MRI+MRA示：两侧颈内动脉颅内段尖椒状隆起，动脉圆锥，建议DSA检查。

诊断处理

诊断：1.头晕原因待查：①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环等对症支持治疗。