头晕伴行走不稳3天-医联

主诉病史

主诉:头晕伴行走不稳3天。现病史:患者缘于3天前无明显诱因出现头晕，呈持续性头重脚轻、行走不稳感，现右侧倾斜，伴有恶心、呕吐胃内容物2次，伴有右眼视物模糊、重影，否认黑朦、晕厥、视物天旋地转，无明显肢体乏力，有右侧面部及左侧手脚麻木感。遂于昨日在当地医院住院治疗，行头颅CT检查未见明显异常，给予药物治疗（具体不详），症状持续未好转，今日出现轻微吞咽困难。为求进一步诊治，现来我院就诊，门诊拟“后循环脑梗死”收入我科，自患者起病以来，精神、胃纳较差，睡眠可，小便正常，未解大便，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:88次／分,R:19次／分,BP:161/94mmHg。心肺腹查体未及明显异常。神清，构音清晰，智能活动、情绪正常。颈软，脑膜刺激征阴性。粗测视力正常，右眼视野上半部可疑缺损。右侧眼睑下垂，眼球各向活动无受限，未见震颤，双侧瞳孔等圆不等大，直径左侧3mm右侧2.5mm，对光反射灵敏。右侧颜面部痛温触觉减退，右侧角膜反射消失。右侧眼裂变窄，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，无饮水呛咳、轻微吞咽困难，右侧软腭上抬无力，咽反射减退，伸舌左偏斜。肌张力正常，右手肌力5-级，余肌力均为5级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验稍较左侧笨拙，Romberg's征阳性，姿势不稳右侧倾倒、无法行走。左侧肢体痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉较右侧减退。上肢腱反射（++）下肢（+++），左侧Hoffmann、Rossolimo征（+）。NIHSS 3分ESSEN 2分。2017-11-6外院头颅CT未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：血小板(PLT)449.00×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值(LY #)3.66×10^9/L↑。尿常规：红细胞(RBC)28.90/μL↑。血生化：小而密LDL-C(sdLDL-C)1.39mmol/L ↑，肌酸激酶(CK)442U/L↑，甘油三脂(TG)2.86mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB)1.14g/L↑，脂蛋白(a)( LP(a))1253mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.42mmol/L↑，同型半胱氨酸(HCY)11.4μmol/L。血沉测定( ESR)：19mm/h↑。大便常规、ANA、乙肝两对半、糖化白蛋白、梅毒+HIV、甲功三项、AFP、CEA无异常。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。胸片：1、心肺膈未见异常。2、右上胸壁金属异物存留。 2017-11-10全脑血管造影：右侧颈内动脉C1斑块，右侧M1斑块；右侧椎动脉V1斑块伴狭窄70%、长度3mm，左侧椎动脉V1、V4段斑块，基底动脉斑块，左侧大脑后动脉P1狭窄30%、长度3mm。2017-11-17颅脑磁共振增强血管（MRA）：1.双侧额、枕叶皮层下及左侧放射冠多发小缺血灶；双侧筛窦、上颌窦、额窦炎。 2.右侧大脑前动脉A1段窗型变异；先天性三倍体大脑前动脉。头颅CT灌注：1.脑实质未见异常病变征象。2.右侧小脑半球局部MTT较侧稍延长，考虑缺血改变。心脏彩超：静息状态下心内结构、功能未见明显异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，右侧颈外动脉中度狭窄。腹部彩超：轻度脂肪肝。左肾泥沙样结石。右肾囊肿。前列腺回声欠均，前列腺钙化灶。胆、脾及胰腺未见明显异常。膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。

诊断处理

出院诊断：1.后循环脑梗死 2.脑动脉多发狭窄（右椎动脉狭窄70%）3.高血压病2级很高危组 4.高脂血症 5.脂肪肝 6.焦虑状态入院后给予双联抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、护胃、促胃动力、红花口服液改善循环、营养神经、清除氧自由基、抗焦虑等对症支持治疗