青年女性头晕、视物重影伴排尿困难-医联

主诉病史

女，34岁，因“头晕、视物重影伴排尿困难1 d”于2012年10月16日入院。患者于前一天早上行走时突发头晕，头部漂浮感，站立不稳，步行摇摆，伴视物重影、模糊，左面部皮肤麻木，语音含糊，语速减慢，饮水呛咳，无明显肢体乏力，无意识障碍，无黑矇，无头痛，无恶心呕吐。来院急查头颅CT未见异常，给予止晕，改善循环治疗。当天下午，患者出现排尿困难，予留置尿管。次日，患者头晕视物模糊、重影症状未见好转，仍排尿困难，为进一步治疗收住入院。

查体辅查

入院查体：神清，语音低微，构音不清，双眼球分离，眼球活动内收、上、下运动受限，水平眼震，视野正常，眼底镜查双侧视乳头无水肿，A：V为2：3，右侧额纹变浅，双侧鼻唇沟对称变浅，饮水呛咳，双侧咽反射减弱。左侧肢体肌力V-，右上肢V-，右下肢Ⅵ+，四肢肌张力正常。双手指鼻试验欠准，双侧跟膝胫试验完成欠准，闭目难立征(+)，蹒跚步态，双侧Babinski征(+)。实验室检查：心电图、颈部血管彩色超声、双下肢动静脉彩色超声未见异常。脑电图：中度异常脑电图。脑干听觉诱发电位(BAEP)：双侧听觉未见异常；左侧正中神经躯体感觉诱发电位(SEP)：不除外C7以上体感通路病变；右侧正中神经SEP：不除外C7以上体感通路病变；视觉诱发电位(VEP)：未见肯定异常。肌电图：左上肢未见肯定神经源或肌源性损害；重复神经电刺激阴性。TCD示双侧椎-基底动脉、左侧大脑后动脉血流速度降低。

诊断处理

头颅MRI检查示左侧基底节区、延髓、脑桥、双侧小脑半球见多个大小不等斑片状异常信号，考虑急性脑梗死可能，未完全排除多发性硬化。MRA：双侧后交通动脉无显示，双侧大脑后动脉分支减少。DSA检查示基底动脉尖闭塞。心脏彩色超声：左心房内见一4.4cm×2.5 cm高回声团块，边界清，形态不规则，有一蒂附着于房间隔卵圆窝附近，团块回声随心动周期活动于左心房，收缩期全部团块回到左心房内，舒张期通过二尖瓣口进入左心室，考虑左心房粘液瘤。心脏增强CT：考虑左心房粘液瘤。诊断：左心房粘液瘤栓塞致基底动脉尖综合征。给予改善循环，营养脑细胞，保护神经，抗血小板聚集，鼻饲加强营养支持治疗。治疗7 d后患者头晕改善，饮水无呛咳，进食可，大小便正常，拔除胃管尿管。查体：言语清晰，视物重影，眼球向上下运动仍受限，细小水平眼震，四肢肌力正常。病情稳定，转到外院胸外科进一步治疗。

随访讨论

缺血性脑卒中约有15%～20%为心源性脑栓塞，尤其在45岁以下的人群中比例更高，大约占23%~36%。心房粘液瘤是心脏常见的良性肿瘤，以左房粘液瘤最为常见，其并发症主要是粘液瘤脱落导致器官栓塞，以脑栓塞多见。脑栓塞最常见为颈内动脉系统，椎-基底动脉系统栓塞并不多见，左心房粘液瘤导致基底动脉尖综合征临床少见。心房粘液瘤好发于30～60岁女性，男女比例1：3，多发于左心房。心房粘液瘤导致的脑栓塞多为前循环栓塞。Pinede等发现，左房粘液瘤占青年脑梗死病因的2%，大约有29%的左房粘液瘤可以发生颅内栓塞性的并发症。本例患者为青年卒中，表现为后循环栓塞，头颅MRI及DSA确诊为基底动脉尖综合征。基底动脉尖综合征病因主要为脑血栓形成和脑栓塞，高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎、高脂血症、血管变异、吸烟、饮酒及血流动力学改变是其危险因素。临床上以眩晕发作、呕吐、视物重影、肢体瘫痪、意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔改变为主要特征。本例患者活动中突然起病，以头晕，行走不稳，视物重影为首发症状。从起病的方式来看，应首先考虑脑卒中，但患者年轻，既往无其他病史，未发现常见卒中危险因素，且伴有面部麻木、排尿困难，不能排除多发性硬化的可能。