塑形性支气管炎麻醉管理-医联

主诉病史

患儿，男，2岁，15kg，2012年1月4日出现阵发性、非痉挛性干咳、喘息伴发热，体温38.4℃而入院。下级医院胸片示支气管肺炎，予头孢噻亏钠、阿糖胞苷、病毒唑、氨茶碱等对症治疗不见好转，于4日23：50转入本院儿科，诊断为气管异物、肺部感染及呼吸衰竭。耳鼻喉科急会诊后决定手术取出异物。

查体辅查

1月5日4：30，术前，患儿神清，呼吸急促，三凹征明显，鼻导管吸氧氧分压（SpO2）维持在94%～95%，患儿血、尿常规，生化等检查未见明显异常；动脉血气结果示：pH7.271，动脉氧分压（PaO2）87mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）41.2mmHg。

诊断处理

胸片示左肺大片不规整致密影存在，肺纹理不清，右肺纹理增粗模糊，考虑重症肺炎。遂决定在吸氧、SpO2监护下送患儿到手术室。患儿5：00入手术室，面罩吸氧氧流量3L/min SpO2 97%，听诊左肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音较弱。5：10麻醉开始，地塞米松2mg，丙泊酚20mg，术中视情况分次追加，氯胺酮20mg，长托宁0.3mg，七氟醚间断吸入维持，手控呼吸后SpO2达99%。5：20手术开始，支气管镜检查约10s后SpO2下降，支气管镜外口接麻醉机氧气，SpO2不能维持并迅速下降至40%～70%，退出支气管镜，面罩给氧氧流量增至8L/min，SpO2缓慢上升仅能维持在86%左右，插4.5#气管导管，手控呼吸，SpO2升至92%，维持5min后再次手术，约10s后SpO2迅速下降，再次插管后SpO2升至86%后不上升，查血气，在严密观察下行第三次纤支镜取异物，SpO2同样维持不到10s，迅速取出少量淡黄色胶冻样树枝状膜状物后于6：40手术结束，插管全麻，维库溴铵2mg，芬太尼0.05mg，手控呼吸，SpO2升至85%，改机控，潮气量150ｍL，呼吸频率20次/分钟，气道压约40 cmH2O。约10min后SpO2仍不上升，血气结果回报：pH7.05，PaO2 78mmHg，PaCO2 88mmHg。术中支气管镜见气管内少量黄色脓性物，左支气管内黄白色脓性分泌物及支气管壁附着厚层粘性黄白色脓膜，基本取出；右支气管内少量黄白色分泌物，未见膜状物附着。组织大会诊，诊断为塑形性支气管炎，肺炎。

随访讨论

塑形性支气管炎是指支气管内产生呈支气管树状的内生性异物，局部或广泛堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种较罕见疾病，其临床表现和肺部X线检查结果差异很大，主要视气道阻塞程度而定，尚无特异性诊断标准。该病发病急骤，病情危重，确诊依靠支气管镜检查和组织病理检查，早期积极支气管镜下异物钳取术是惟一有效的手段。如不及时手术，可导致呼吸衰竭，甚至死亡。同时又是一种少见病，容易误诊，给治疗包括麻醉管理带来困难。