细菌性脑膜炎、脑梗塞-医联

主诉病史

患者，男，51岁，因“腰痛伴双下肢放射痛、麻木5个月”以“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症”入院。患者入院检查见:腰痛伴双下肢放射痛，卧床休息后缓解，行走、站立时疼痛加重，右小腿外侧及足背麻木。查体:腰椎曲度正常，活动无受限，L3、4间隙压痛(+)，棘突旁无压痛，双侧直腿抬高试验(－)，双侧“4”字实验(－)，双下肢肌力正常，右侧L4支配区域皮肤感觉减退，鞍区感觉正常，提睾反射引出，右膝、跟腱反射未引出，病理征(－)。 MRI:L4、5、L5S1椎间盘突出、腰椎管狭窄、L4Ⅰ度滑脱(图1a)。患者既往经规范保守治疗无效，症状渐进性加重，行走距离较前缩短。入院诊断:(1)腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、L4椎体滑脱；(2)高血压病2级(高危)；(3)2型糖尿病；(4)高脂血症；(5)痛风。

查体辅查

完善术前检查，排除手术禁忌证，在气管插管全麻下行L4、5、L5S1椎间盘髓核摘除、全椎板切除椎管减压、椎间植骨Cage置入、椎弓根内固定术(图1b)，术中无明确硬膜囊损伤、无脑脊液漏。术前头孢西丁钠2g静滴，术中未使用抗生素，术后予头孢西丁钠2g静滴，1次/6h，甘露醇注射液125ml静滴，1次/8h，地塞米松磷酸钠注射液10mg。术后第1d引流血性液体150ml，术后第2d引流血性液体80ml，术后第3d引流血性液体50ml，拔出引流管。

诊断处理

术后3d的引流液均为血性液体，无脑脊液漏。双下肢疼痛明显减轻，肌力、浅感觉无明显异常。术后第6d体温37.9℃，血常规:白细胞12.10×109/L、CRP:28mg/L，增加甲磺酸左氧氟沙星注射液200ml静滴，1次/d。血培养:革兰氏阳性菌，抗生素改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴，1次/12h，术后11d患者出现右侧上、下肢麻木无力，头痛，恶心、呕吐，时发肌肉抽搐，体温36.8℃，查体:双下肢肌力、浅感觉无明显异常。脑膜刺激征(－)，巴氏征(－)。

随访讨论

脊柱术后并发细菌性脑膜炎发病率为0.1%～0.18%，多为腰椎术后并发，可能与术中硬膜损伤有关。致病菌中肺炎链球菌最多见，占47%，脑膜炎双球菌25%。肺炎链球菌所致细菌性脑膜炎病死率可达15%～25%，且易于复发、再发。脊柱术后一旦出现三联征:“发热、颈项强直和意识障碍”，应高度怀疑细菌性脑膜炎。头痛、神经功能损伤、癫痫发作、肌肉关节疼痛、呕吐、谵妄、神智错乱、倦怠、嗜睡等症状临床也常见。