发细菌性脑膜炎-医联

主诉病史

男，51岁，因“腰痛伴双下肢放射痛、麻木5个月”以“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症”入院。患者入院检查见:腰痛伴双下肢放射痛，卧床休息后缓解，行走、站立时疼痛加重，右小腿外侧及足背麻木。查体:腰椎曲度正常，活动无受限，L3、4间隙压痛(+)，棘突旁无压痛，双侧直腿抬高试验(－)，双侧“4”字实验(－)，双下肢肌力正常，右侧L4支配区域皮肤感觉减退，鞍区感觉正常，提睾反射引出，右膝、跟腱反射未引出，病理征

查体辅查

，在气管插管全麻下行L4、5、L5S1椎间盘髓核摘除、全椎板切除椎管减压、椎间植骨Cage置入、椎弓根内固定术，术中无明确硬膜囊损伤、无脑脊液漏。术前头孢西丁钠2g静滴，术中未使用抗生素，术后予头孢西丁钠2g静滴，1次/6h，甘露醇注射液125ml静滴，1次/8h，地塞米松磷酸钠注射液10mg。术后第1d引流血性液体150ml，术后第2d引流血性液体80ml，术后第3d引流血性液体50ml，拔出引流管。

诊断处理

白细胞22.71×109/L、中性粒细胞87.0%，CRP:110mg/L、ESR:93mm/h。术后12d，患者体温正常、头痛，时发肌肉抽搐。查:项强(+)，右上肢肌力IV级，右侧巴氏征(+)，查多克征(+)，右侧上下肢感觉减退，关节位置觉减弱，复合感觉减弱。头颅CT:双侧多发腔隙性脑梗塞(图1c)；血培养回报:肺炎链球菌。诊断:细菌性脑膜炎，脑梗塞急性期。建议腰穿，患者拒绝。术后2周伤口愈合。术后3周右侧肢体麻木无力较前明显改善，无头痛、恶心、呕吐，无肌肉抽搐。术后5周MRI:考虑左侧额、顶叶脑膜炎症改变，双侧多发腔隙性脑梗塞(图1d)。静脉抗生素共使用4周，后改用口服抗生素,在治疗急性脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症伴有的记忆力减退及注意力集中障碍的改善；脑创伤脑瘤、脑卒中手术前后危重期、脑膜炎、严重脑感染等所致的昏迷、失语、瘫痪等症状；脑震荡或脑挫伤后遗症、器质性脑性精神障碍综合征、缺氧所致脑功能紊乱过程中,需使用注射用脑蛋白水解物。

随访讨论

脊柱术后并发细菌性脑膜炎发病率为0.1%～0.18%，多为腰椎术后并发，可能与术中硬膜损伤有关。致病菌中肺炎链球菌最多见，占47%，脑膜炎双球菌25%。肺炎链球菌所致细菌性脑膜炎病死率可达15%～25%，且易于复发、再发。脊柱术后一旦出现三联征:“发热、颈项强直和意识障碍”，应高度怀疑细菌性脑膜炎。头痛、神经功能损伤、癫痫发作、肌肉关节疼痛、呕吐、谵妄、神智错乱、倦怠、嗜睡等症状临床也常见。