行走不稳1周-医联

主诉病史

患者，女，84岁，以“行走不稳1周。”为主诉入院。病史：1周前无明显诱因出现行走不稳，行走时向右侧偏斜，无持物不紧、肢体麻木，无头痛、头晕、恶心及呕吐，无意识障碍及大小便失禁，无饮水呛咳及言语不清，1周来症状持续无缓解，为诊治籁我院，行头颅CT检查提示多发腔隙脑梗塞，心电图检查提示：窦性心律，广泛导联T波低平，偶发室性早搏。按“脑梗死”收住院。既往史：有“高血压病”多年，最高230120/mmHg，坚持口服硝苯地平片，一般维持在130/80mmHg。有“脑梗塞”病史10余年，遗留左侧肢体活动不利后遗症。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:65次/分;R:16次/分;BP:130/80mmHg，神志清，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：头颅CT：多发腔隙性脑梗塞。心电图提示：窦性心律，广泛导联T波低平，偶发室性早搏。彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚、双侧颈动脉粥样硬化斑块形成、主动脉瓣返流并钙化、三尖瓣返流（少量）、左室舒张功能减低，EF：56％.MRA示：基底动脉末端可见球状血流信号，余两侧颈内动脉、大脑中动脉、前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形僵硬，血管粗细欠均匀，多发局部变细，血流信号减低，局部未见显示。

诊断处理

诊断： 1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏心功能Ⅱ级（NYHA分级）2.高血压病3级极高危组治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，给予抗血小板、抗凝、控制血压、改善循环、活血化瘀对症治疗。抗血小板、抗凝、他汀类药物调脂稳定斑块，必要时需进一步行头颈联合CTA或脑血管造影检查。