乏力、头晕2月-医联

主诉病史

患者，男，77岁，以“乏力、头晕2月”为主诉入院。现病史：2月来无明显诱感轻微乏力、头晕，尚能忍受，伴精神紧张、焦虑，无明显胸痛、心悸、大汗、胸闷，无晕厥、咯血、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热，无腹痛、反酸、烧心，为诊治急来我院，急诊以“冠心病、心绞痛”收入。既往史：既往有冠心病高血压起搏器置入病史。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:61次/分;R:18次/分;BP:120/80mmHg 神志清，急性病容；表情痛苦，紧张、焦虑，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率75次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：起搏心律，非特异性ST-T改变。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心律失常-心房颤动永久起搏器置入术后心功能Ⅱ级 2.高血压病1级极高危险组。诊断依据：老年男性，既往病史明确，心电图明确提示。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：多有高血压病史，突然起病，心前区压榨样疼痛可有放射痛，含服硝酸甘油多无效，持续30分钟以上，心电图可见坏死性Q波、ST段抬高或异常Q波，CK、CK-MB、肌钙蛋白明显升高。2.主动脉夹层：胸痛开始即达高峰，呈撕裂样，伴有血流动力学障碍，四肢血压、脉搏明显差别，超声、大血管CT可鉴别。3.急性肺动脉栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难、休克、晕厥，心电图可见SⅠQⅢTⅢ型，D-二聚体多升高，X线、CT可鉴别。治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，给予抗血小板、抗凝、扩冠、降低心肌耗氧、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗。