发现血糖升高6月,双下肢乏力10天-医联

主诉病史

患者，男，30岁，以“发现血糖升高6月,双下肢乏力10天”为主诉入院。病史：6月前患者因肛周脓肿手术，期间发现血糖升高(空腹12mmol/L),确诊为“2型糖尿病”，皮下注射胰岛素（诺和龙 QD 15iu）治疗，出院后间断注射胰岛素，配合口服药“格列苯脲、瑞格列奈”药物降糖治疗，未正规服药，未正规监测血糖水平。10天前患者诉口干、口苦症状，伴双下肢乏力、发胀、刺痛等感觉异常不适症状，测血糖明显升高（17mmol/L）。今为进一步治疗来诊，门诊测随机血糖示：16.8mmol/L，门诊经检查以“2型糖尿病并神经病变、肛周脓肿切除术后”为诊断收入院。发病来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便未见明显异常。体重较前无明显变化。

查体辅查

查体：BP：125/80mmHg BMI:30.5kg/m2 发育正常；营养良好；慢性病容；表情自如；自主体位，步入病房；神志清,精神差，查体能合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及,无肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，耳鼻无畸形，外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇干燥，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，呼吸运动对称，未触及语颤，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，触诊心尖搏动无增强，无抬举样博动，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音；肛门局部处有一大小约3cm红肿、伴局部肿胀、破溃，且有脓性分泌物渗出。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：血糖:16.8mmol/L 。血生化示：白细胞 15.70 10^9/L;血沉 16 mm/h;淋巴细胞比率 13.2 %;单核细胞百分比 9.2 %;中性粒细胞百分比 76.9 %;嗜酸性粒细胞百分比 0.53 %;嗜碱性粒细胞百分比 0.21 %;淋巴细胞数 2.07 10^9/L尿常规示：酮体 (+);维生素C ＋;糖 +++;蛋白 (+) 2017.11.29葡萄糖 12.66 mmol/L;谷丙转氨酶 35.0 U/L;总胆固醇 5.30 mmol/L;甘油三酯 2.15 mmol/L;高密度脂蛋白 1.00 mmol/L;低密度脂蛋白 4.41 mmol/L;尿素 4.4 mmol/L 。

诊断处理

诊断：1.2型糖尿病并1)周围神经病变2）周围血管病变？2.肛周脓肿切开术后治疗计划：完善血常规、血脂、肝肾功、以及肝胆脾彩超、颈部血管彩超、双下肢血管彩超、肌电图等相关检查，应用胰岛素调控血糖，活血化瘀，改善微循环，营养神经，稳定斑块、抗血小板聚集，降压等对症支持治疗。