病毒性心肌炎-医联

主诉病史

【一般资料】性别：男；年龄：38岁【主诉】胸闷、心悸1周。【现病史】缘于入院前1周大量饮酒后出现头晕、恶心、呕吐胃内容物，无头痛、晕厥，无肢体偏瘫，次日感胸闷、心悸，伴恶心、干呕，

查体辅查

【辅助检查】查生化全套示：胆红素、血糖、尿酸略高于正常，心电图示：1.窦性心动过速2.右心房肥大3.ST－T改变，心彩超示：1.左室壁及右室前壁运动欠协调2.左室舒张功能减退，拟诊为“1.病毒性心肌炎？2.高血压待查” 【体格检查】 T:36.5℃P:84次/分R:19次/分BP:125/85mmHg神志清楚，形体中等，营养良好，发育正常，对答切题，诊查合作。舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏在左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及抬举感，叩诊心浊音界无扩大，HR：84次／分，律齐，A2>P2，第一心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹平，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征、查多克征、欧本海姆征阴性。脑膜刺激征阴性。

诊断处理

【初步诊断】病毒性心肌炎【治疗】 .处方格式：万爽力20mgtid谷维素20mgtid辅酶Q1010mgtid倍他乐克12.5mgbid麝香保心丸2＃tid10%GS500ml黄芪注射液40mlivgttqd10%GS500mlRI12u10%Kcl10ml门冬氨酸钾镁20mlivgttqd