中枢神经系统疾病-医联

主诉病史

【一般资料】男性,9岁, 【主诉】发现注意力不集中、多动5年余【现病史】患儿家长于5年来发现该患儿注意力不集中、多动，2年前到心理科门诊就诊，诊断为“中枢神经系统疾病”，并建议治疗，但家长未予任何治疗，现患儿年龄增长后学习较为困难，上课不能专心学习，与同学关系不良，今为求进一步系统治疗来我院。【既往史】该患儿无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，疫苗按时接种

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:76次/分,R:20次/分,BP://mmhg。发育正常，营养良好，被动体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下结节，头颅无畸形，前囟闭合，眼球正常，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口腔黏膜正常，舌苔较厚，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。专科检查：大运动：该患儿能完成翻身、坐、站、走、跑等动作，能单腿站、单腿跳，但跳绳动作稍欠协调。双手能拿筷子吃饭，能那笔写字，能自己穿衣服，穿鞋，能简单整理个人物品，但动作较为缓慢，生活自理能力稍差。能与他人简单的交流，问话可回答，回答问题稍慢，叫名字有反应，追视良好，追听良好，认识亲人，认识周围常见的物品及生活用品，注意力不集中，多动，小动作较多，脾气较大，常爱插话，接话，不遵守纪律，胆小，爱重复问问题。肌张力：上肢（L5，R5），下肢（L5，R5），股角：100°，足背屈角：左侧：80°，右侧：80°，腹壁反射：（上+中+下+），肱二头肌反射：（L++，R++），肱三头肌反射：（L++，R++），膝反射：（L++，R++），踝阵挛（L-，R-），颈项强：（-）。

诊断处理

【鉴别诊断】小儿脑积水是脑脊液总量增多，颅内压力增高，引起脑室扩张及蛛网膜下腔增宽。【诊治经过】感觉统合治疗；行为矫正治疗；脑电治疗及针灸治疗