感染性心内膜炎-医联

主诉病史

【现病史】男性患者，27岁【主诉】 2014年4月6日突发剧烈胸痛伴大汗3小时。【现病史】患者吸食冰毒半年。2014年3月23日出现发热，最高体温达42℃，在当地抗感染治疗后转为间歇性发热。3月26日出现腹痛和腹胀，予禁食、禁水、补液及抗感染治疗，症状无好转。3月29日因腹痛、腹胀到我院急诊室，查体示腹部膨隆，全腹压痛及轻度反跳痛，腹部立位X线及腹部增强CT检查提示肠梗阻、双肾梗死及脾梗死（图1），肺动脉CT血管造影（CTA）除外肺梗死。多科会诊后给予抗感染和急腹症对症处理，腹痛减轻，有排气，生命体征趋于平稳。之后患者持续发热，数日均有胸痛发作，多次行心电图检查仅提示窦性心动过速。

查体辅查

【实验室检查】血红蛋白（Hb）77g/L，心肌肌钙蛋白（cTnI）＞47.150ng/ml，谷丙转氨酶（ALT）2423.3U/L，肌酐（Cr）137μmol/L，C反应蛋白（CRP）175.5mg/L，D-二聚体5.57mg/L，抑钙素原（ProCT）3.57ng/ml。心脏超声：主动脉瓣似为二叶，右冠瓣多个巨大赘生物致瓣膜破损、脱垂，伴重度主动脉瓣关闭不全；主动脉右冠窦内膜裂口，收缩期主动脉血流进入右冠窦壁内；左室下壁及右室壁运动减弱。X线胸片：心脏扩大伴肺水肿征。

诊断处理

【初步诊疗】急诊室初步诊疗：2014年4月6日患者胸痛加重，急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，初诊急性下壁ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。首次请心内科会诊，提出“感染性心内膜炎”可能，心脏超声报告为“室壁运动普遍减弱，主动脉瓣、三尖瓣反流，心包积液”。冠脉造影结果提示左主干、前降支和旋支冠脉均完好，但导管与右冠脉口衔接失败，显示球形增强影,更换猪尾导管行升主动脉造影，仍未能显示右冠脉，而在主动脉右冠窦外侧出现球形阴影，提示重度主动脉瓣关闭不全，拟诊主动脉夹层（AD）。遂将患者送至冠心病监护病房（CCU）。CCU进一步诊疗及转归：