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乳腺癌
主诉 病史
【一般资料】 女，55岁 【主诉】 右侧乳腺癌术后1年余，化疗后3周。于2017年10月12日来诊。 【现病史】 患者1年多前因“发现右腋下包块1月”就诊于当地医院，2017年5月6日行乳腺钼靶示右侧乳腺BI_RADS4B类，左侧乳腺BIRADS3类。乳腺彩超示：双乳局部腺管扩张，双侧腋下多发肿大淋巴结，遂于5月16日在该院行“乳腺肿瘤切除活检术＋乳服癌改良根治术”，术后病理示：（右侧）乳腺浸润性导管癌（中分化），部分为高级别导管原位癌。肿物大小1．2×0．7×0．6cm，（右侧）乳头皮肤：Paget病：底切缘未见癌，（右腋窝水平）淋巴结（14／21）及（右腋窝水平）淋巴结（4／5）査见转移癌，免疫组化：癌细胞ER（－）、PR（-）、Her2（3＋）、E－Cadherin（＋）、P120细胞膜（＋）、K67（＋，5－10％）：肌上皮细胞P3及Calponin（＋）：乳头皮肤er－2（0），EMA（＋）、CX7（＋）。术后恢复好。于6月27日、7月20日在该院给予EC方案（表柔比星70mgd1、2+环磷酰胺1000mgd1）全身化疗2周期，因骨髓抑制明显，于8月10日改为“表柔比星70md1＋表柔比星50mgd2+环磷酰胺1000gmd1”全身化疗1周期，8月31日给予“表柔比星50mgd，1，2＋环磷胺1000mgd1”全身化疗1周期，后于9月21日给予“多西他赛120gdl”全身化行1周期。现患者为求进一步化疗入院。 【既往史】 发现血糖升高4年余，未服用降糖药物，自诉血糖水平控制可，结节性甲状腺肿1年，未治疗。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认重大外伤史，否认食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
查体 辅查
【查体】 T：36．5℃，P：60次／分，R：19次／分，BP：115／67ml，NRS：0中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无脚大。胸廓无騎形，右乳缺如，右侧胸壁可见一长约23cm手术疤痕，愈合良好，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率60次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无骑形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 2017年5月19日术后病理（右侧）乳腺浸润性导管癌（中分化），部分为高级别导管原位癌。肿物大小1．2×0．7×0．6cm，（右侧）乳头皮肤：Paget病：底切缘未见癌，（右腋窝水平）淋巴结（14／21）及（右腋窝水平）淋巴结（4／5）査见转移癌，免疫组化：癌细胞ER（－）、PR（-）、Her2（3＋）、E－Cadherin（＋）、P120细胞膜（＋）、K67（＋，5－10％）：肌上皮细胞P3及Calponin（＋）：乳头皮肤er－2（0），EMA（＋）、CX7（＋）。
诊断 处理
【初步诊断】 乳腺癌术后化疗后（IIIc期） 【鉴别诊断】 患者术后病理示：（右侧）乳腺浸润性导管癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，可不与其他疾病鉴别。 【诊疗经过】 患者入院后完善相关辅助检查，给予第2周期多西他赛全身化疗:120mgd1，无明显化疗反应，好转出院。
发布于 19-02-21 17:34
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