心律失常室性早搏心功能Ⅱ级-医联

主诉病史

【一般资料】男53岁教师【主诉】阵发性心悸、胸闷1周【现病史】患者一周前无明显诱因出现阵发性心慌，胸闷，自服倍他乐克片，心悸、胸闷症状可有所缓解。今日夜间，心悸症状重，服用倍他乐克片症状不能缓解。遂来诊，门诊查心电图示：窦性心律，室性早搏，ST段轻度下移，听诊心音低钝，节律时有不齐，可闻及早搏。为系统治疗，门诊以“心律失常”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：频繁心悸不适、胸闷，活动后乏力，饮食后症状明显加重，饮食正常，二便正常，睡眠正常。【既往史】否认高血压、糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温：36.2℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心率72次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】心电图：窦性心律，偶发室早，ST段轻度下移动态心电图回报示：1、窦性心律，2、室性早搏，室早二三联律。

诊断处理

【初步诊断】心律失常室性早搏心功能Ⅱ级【鉴别诊断】支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。【诊疗经过】内科二级护理。低盐低脂饮食。日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。详查动态心电图，以了解24小时心电情况；予以甲功检查，以排除因甲亢引起的心律失常；予以心肌酶谱检查，了解心肌是否存在损伤；予以BNP检查，了解是否存在心功能不全；完善其他相关及常规化验检查。配合0.9%氯化钠注射液150ml，参麦注射液100ml每日1次静点。罗帕酮片150mg每日3次口服。