主诉 病史

以“停经64天，发现胚胎停止发育4天”之主诉入院。育龄妇女，末次月经2018-11-08，患者既往月经不规律，周期1-3月不等，经期：7-13天，停经50+天后感轻微恶心，呕吐等早孕反应，自测尿HCG阳性，确定怀孕，62天在西安航天医院做彩超确诊怀孕（宫腔内可见1.1cm×0.6cm孕囊样回声），子宫腺肌症，根据本次彩超推算：排卵延迟，修正末次月经延后一月：末次月经2018-11-08。于12月25日复查彩超提示宫内早孕存活约7W2D,于4天前再次复查彩超提示胚胎停止发育，子宫腺肌症。随后到另家三级医院复查彩超仍提示胚胎停止发育。停经以来无阴道流水、肉样物排除，无腹痛、发热，无白带异常及外阴瘙痒。因胚胎停止发育，以“稽留流产”收住，既往有痛经史。

查体 辅查

查体：T36.8℃；P80次/分；R18次/分；BP120/84mmHg。心肺腹（-）。妇科检查：外阴：已婚未产式，发育未见异常；阴道：通畅，粘膜弹性可，未见赘生物，见稀薄白带；宫颈：光滑、质软、着色，无接触性出血，无举摆痛；宫体：增大4+月孕大小、活动、质软、无压痛；附件：双侧附件区未扪及异常，无压痛。辅助检查：（2019年1月8日）彩超：前位子宫，子宫大小15cm×9.8cm×10.6cm，形态规则，前壁增厚回声增粗，宫腔内可见4.5cm×1.8cm孕囊回声，其内可见胎芽（长约1.4cm）,未见明显胎心，双侧附件区未见明显异常回声。提示：子宫腺肌症；宫内早孕，考虑停止发育。孕周约8W。凝血四项：基本正常，血浆D-二聚体定量：1120ug/L。 肝肾功、血糖、四病：基本正常。血常规：WBC11.13×109/l、N:79.50%、L:14.00%、RBC4.87×1012/l、HB140g/l、PLT218×109/l。初步诊断：1.稽留流产；2.子宫腺肌症。

诊断 处理

初步诊断：1.稽留流产；2.子宫腺肌症。入院后复查血尿常规、肝肾功、凝血四项、D-二聚体定量均正常。相关检查回报已排除药物流产禁忌症，给予口服米非司酮药物流产，32小时后阴道出血多，伴血块，清宫术暴露宫颈，阴道排出约100g血块，大量凝血块堵塞宫颈口，钳夹出胎盘胎膜样组织约50g,出血减少，术后给予预防感染、促子宫收缩治疗，复查血常规：WBC10.50×109/l、N:82.3%、L:12.1%、RBC4.0×1012/l、HB118g/l、PLT222×109/l。提示血象稍高，复查血常规：WBC13.49×109/l、N:83.0%、L:11.3%、RBC4.1×1012/l、HB118g/l、PLT227×109/l，给予口服益母草、对症处理。清宫后2天日出现下腹疼痛，CRP升高，考虑宫腔感染给予抗感染、对症处理后控制，复查CRP正常、彩超提示子宫前壁增厚，内略低回声区，图像所见考虑子宫腺肌瘤可能，双侧附件区未见明显异常，稽留流产药流后发生宫腔感染治愈出院。

随访 讨论

讨论：子宫腺肌症是子宫内膜局限性地侵入肌层的良性病变。可引起侵入内膜周围的肌纤维反应性增生。发病年龄和子宫肌腺病相仿，也表现为继发性痛经进行性加剧、月经过多或经期延长、子宫不均匀增大。子宫肌腺瘤危害一可以导致不孕，异位内膜组织可造成盆腔广泛粘连，导致输卵管不通造成不孕。危害二：月经过多及贫血，子宫肌腺瘤患者的子宫较正常人明显增大，呈球状，子宫内膜的面积增加，造成出血过多，经期延长，同时伴有子宫内膜增生，也是出血过多的一个原因，过量的出血，可以导致贫血。危害三：痛经子宫肌层组织结构紧密，异位内膜组织在肌层内广泛出血，造成子宫张力增高，子宫平滑肌痉挛性收缩，造成痛经，且逐月加重。在每次月经前及月经期都会有痛经现象，痛苦很大，夜不能寐，影响休息和工作，痛经时需吃强效止痛药方能缓解，随病变的加重，止痛药缓解的时间也在缩短，药量也不断加大，病变严重者不在月经期间也会有疼痛，给妇女的身心造成严重伤害。子宫腺肌症常好发于三十至五十岁的妇女，尤其是接进更年期的妇女。通常这群病人多已完成生育任务，比较不用再担心不孕的问题。至于二十多岁患子宫腺肌症的机会比较少见，但是对於年轻病患来说， 一般普遍认为严重的子宫腺肌症，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易导致不孕。这类病人子宫肥厚又容易有骨盆腔沾连情形，不利於排卵及胚胎著床，自然怀孕率就不高。幸运的是，年轻妇女有严重的子宫腺肌症并不多见。如果是轻微子宫腺肌症患者仍是有机会怀孕的。此外，如果是得到局限性的肌腺瘤，可以手术切除肿瘤保住子宫，未来仍有机会可怀孕。如果是弥漫性的子宫腺肌症流产的机率可能比较高。本例子宫前壁较大肌腺瘤，妊娠后胚胎死亡导致流产，药流后因子宫大、药流不全行清宫术，术后子宫复旧不良发生感染，经抗感染、促子宫收缩治疗控制。