细菌性肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,67岁【主诉】间断咳血3天入院。患者缘于入院前3天, 【现病史】无明显诱因出现咳血,起初发黑色后变为红色,伴咳嗽、咳痰,活动后喘息、气短,有时觉头晕,不伴发热,无胸痛、胸闷,无头痛,食欲可,无恶心、呕吐,无夜间阵发性呼吸困难,在家末诊治,异物好转,今为进一步诊治而来我院,肺CT示:肺气肿右肺下叶肺大泡·右肺下叶炎性改变;遂以“细菌性肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠一般,大小便如常。【既往史】既往慢性支气管炎病史10余年,高血压病史8年,高时160/95mHg,口服“复方利血平、尼莫地平日一次”治疗;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。

查体辅查

【查体】 T:38.3℃,P:66次/分,R:21次/分,BP:160/95/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性罗音。心界无扩大,心率66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】肺cI示:肺气肿右肺下叶肺大泡·右肺下叶炎性改变。

诊断处理

【初步诊断】 1.细菌性肺炎;2.慢性阻塞性肺病;3.高血压1级【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。【诊治经过】 1.细菌性肺炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食、氧气吸入;3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等楦查,待结果。