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心律失常
主诉 病史
【一般资料】 女58岁农民 【主诉】 阵发性心悸气短伴乏力1周 【现病史】 患者1周前出现阵发性心悸气短，乏力，发作时自服速效救心丸，但症状未见缓解并逐渐加重，今晨来我院就诊，查心电图：窦性心律，频发室早。为求系统治疗，来我院就诊，门诊以“心律失常”收入院。病来无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼等。现症见：阵发性心悸气短，乏力，饮食、睡眠可，小便频，大便正常。 【既往史】 心律失常病史10余年；否认高血压、冠心病病史。否认吸烟史；否认饮酒史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，预防接种史不祥。
查体 辅查
【查体】 体温：36.6℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：160/90mmHg神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音清，无干湿罗音闻及，心音低钝，律不整，心率78次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 心电图：窦性心律，频发室早。心脏超声：主动脉瓣退行性变伴轻度返流，二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，收缩功能正常。
诊断 处理
【初步诊断】 心律失常频发室早 【鉴别诊断】 于房扑鉴别：房扑心电图呈规律的锯齿状扑动，扑动之间的等电线消失，房室传导比率恒定则心室率规则，房室传导比率不恒定则心室率不规则。房颤P波消失，代之以小儿不规则的基线波动，形态于振幅均变化不定，成为f波。心室率极不规则。 【诊疗经过】 内科二级护理，低盐低脂饮食，留陪护一人。完善相关入院检查，明确诊断。抗心律失常：普罗帕酮150mg日三次口服；抗血小板：拜阿匹林100mg每日一次口服，稳定冠状动脉粥样斑块：阿托伐他丁钙10mg每日睡前口服1次。静滴0.9%氯化钠注射液100ml，参麦60ml，日一次静点；静滴0.9%氯化钠注射液100ml，苦碟子20ml日一次静点，以增强活血化瘀之力。
发布于 18-10-18 13:09
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