主诉 病史

孕妇余×，女，44岁，已婚，因“发现腹部包块半年余”之主诉入院。半年前下腹扪及一包块，3月前因尿路结石在本院治疗期间，彩超提示：子宫肌瘤。于1月前在我科因宫颈低级别鳞状上皮内瘤变在本科行宫颈锥切术。

查体 辅查

入院查体:T36.3℃；P72次/分；R20次/分；BP110/80mmHg。神志清楚，精神好，心肺（-）。腹部平坦，下腹耻骨上3横指可见长约3cm横行手术瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，脐耻之间可扪及约鸡蛋大小包块，质硬，活动度好，无压痛。妇科检查 外阴已婚已产式，发育未见异常；阴道通畅，粘膜弹性可，未见赘生物，见中等量黄色白带；宫颈锥切术、质中、无接触性出血，无举摆痛；宫体前位、增大如4月孕大小，形态不规则，表面多个凸起、活动度好、质硬、无压痛；双侧附件区未扪及异常，无压痛。辅助检查:2018-09-02 彩超描述：子宫大小6.2cm×5.6cm×5.8cm，形态饱满，轮廓清楚，宫体前壁可见多个大小不等低回声区，最大5.6cm×5.3cm，形态规则，边界清楚。超声提示：子宫肌瘤。11月21日彩超提示：胆囊息肉，肝囊肿，肝右叶局灶钙化点，子宫肌瘤，胰、脾、双肾、输尿管、膀胱、双侧附件区图像未见明显异常。11月27日锥切病检提示：“宫颈”粘膜慢性炎伴局部区域鳞状上皮低级别上皮内病变。胸部平片：未见异常。心电图：窦性心律。心脏顺钟向转位。

诊断 处理

初步诊断：1.子宫肌瘤；2.宫颈低级别鳞状上皮内病变；3.细菌性阴道炎；4.胆囊息肉；5.肝囊肿。患者入院后无不适，无发热，白带稍多。体温正常，精神可，辅助检查凝血四项、肝肾功、电解质、空腹血糖均正常，胸片、心电图无异常。宫颈锥切提示：“宫颈”粘膜慢性炎伴局部区域低级别鳞状上皮内病变。综合考虑：患者子宫肌瘤多个，且增大4月孕大小，有手术指征。各项检查无手术禁忌。继续阴道准备，择日手术，2018-12-27 日8:30时入手术室，插管全麻成功后，取平卧位,常规消毒、铺巾。取下腹正中线左旁纵切口，长12cm,依次切开腹壁各层入腹、盆腔。洗手探查:子宫增大如孕4月大小，宫体前壁、右侧壁、后壁，分别有多个凸起，最大约9.0cmx9.0cmx8.0cm、最小约3.0cmx2.5cnx2.5cm,外形极不规则，表面光滑；双侧输卵管有结扎痕迹，远端积水、增粗；左侧卵巢正常，右侧卵巢稍增大。行全子宫+双侧输卵管切除术。手术经过顺利，无意外损伤，术中出血约100ml,输液1350ml,尿量500ml，尿色清亮。术毕于11:40麻醉清醒后安返病房。术后给预防感染、支持、对症治疗。切除子宫剖视宫腔：见子宫内膜层光滑，宫腔不大，请家属过目后常规送病检。术后诊断：1、多发性子宫肌瘤；2、双侧输卵管慢性炎；3.宫颈低级别鳞状上皮内病变；4.细菌性阴道炎；5、胆囊息肉；6、肝囊肿。术后第三天复查血常规：WBC6.98×109/l、N:74.3%、RBC3.5×1012/l、HGB114g/l、HCT32.9%，PLT261×109/l。术后第六天病理检查回报（病理号025917）：子宫肌壁间3个平滑肌瘤；子宫腺肌症；宫颈组织慢性炎；子宫内膜单纯性增生；双侧输卵管慢性炎。术后恢复好，切口甲级愈合，阴道检查残端愈合好，无渗血，阴道少量分泌物，住院9天治愈出院。

随访 讨论

子宫腺肌症合并子宫肌瘤属于影响妇女身体健康的一种常见性妇科疾病，以生育妇女作为主要患病对象，多见于三十至五十岁之间的多产女性群体中。近年来，子宫腺肌症合并子宫肌瘤病人的发病率呈现出逐年上升趋势。当机体患上该病症后，有大约百分之七十的病人会表现出经期增长、经量增多、进行性的痛经以及不孕不育等临床症状，给机体的正常生活与工作造成严重影响。对于子宫腺肌症病人的诱发因素，临床医学界普遍认为与子宫内膜入侵子宫肌层有直接关系。子宫内膜和肌层间明显缺少粘膜下层，以至于无法有效抑制反向粘膜的生长，加之手术操作多在宫腔内进行，可能会对浅肌层及子宫内膜造成损伤，以至于炎性疾病的出现，当底层的子宫内膜入侵子宫肌层之后，导致疾病的发生。同时，子宫腺肌症还与雌性激素、多次妊娠以及宫腔操作等有直接关系。器械与分娩损伤子宫等因素都会诱发子宫腺肌症。子宫腺肌症病人大多都会表现出临床症状，即经期增长、经量增多、进行性的痛经以及不孕不育等。超声检测技术已得到了更新与发展，在诊断子宫腺肌症时，B超技术已经成为首要选择，然而B超检查缺乏针对子宫腺肌症病人的特异性，因此以其作为主要方式会出现较多漏诊病例。本例无痛经，主要以子宫异常增大以及月经异常，究其原因，主要由于子宫肌瘤病人出现占位性的病变，或是由子宫腺肌症相关病灶所致，由此可见，临床表现及B超不能被视作诊断子宫腺肌症病人的唯一指标。