体检发现右肺结节1月余-医联

主诉病史

主诉:体检发现右肺结节1月余。现病史:患者缘于1月前在我院体检时，行胸部CT检查提示：右肺下叶背段磨玻璃样结节，患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无胸痛、咳血、吞咽困难、声音嘶哑、头晕、视力模糊，无发热、午后潮热、盗汗、眼睑下垂。今为了进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊拟“右肺下叶背段肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:腹部巨大黏液性囊腺瘤切除术病史10月，平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2018-10-08 我院胸部CT：右肺下叶背段磨玻璃样结节。诊治经过：入院后完善相关检查，积极完善术前准备。2018-11-12 血型:ABO血型(ABO)O，RH-D( RH)阳性↑。2018-11-20 住院血常规:白细胞(WBC)10.85×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#) 8.84×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.8150↑，血小板(PLT)291.00×10^9/L，红细胞(RBC) 4.05×10^12/L，血红蛋白(HGB)124g/L。2018-11-20 生化:总蛋白(TP)67.5g/L，尿素3.45mmol/L，肌酐(CREA)79umol/L，尿酸(UA)130umol/L，葡萄糖(Glu)6.97mmol/L↑，钾(K)3.28mmol/L↓，钠(Na) 138mmol/L，铁(Fe)21umol/L，C-反应蛋白(CRP)25.2mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)12U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，总钙2.15mmol/L，白蛋白（免疫比浊）40.5g/L，球蛋白(GLB)27.0g/L。 2018-11-13 感染八项检测:丙型肝炎抗体(EIA)(HCVAb)阴性，丙型肝炎抗原测定(EIA)(HCVAg)阴性，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(Anti-HBcAb)0.00S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)< 0.05IU/mL，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)203.32IU/mL↑，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)0.25S/CO。 2018-11-12 凝血五项:凝血酶原时间13.5秒，凝血酶原参考时间13.1秒，国际标准化比率1.04INR，纤维蛋白原测定4.34g/L↑，活化部分凝血活酶时间40.4秒。D二聚体0.28ug/ml。2018-11-12 床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-11-20 胸部正、侧位：右下肺背段占位性病变切术后改变，两下肺实质性病变，与2018-11-16片比较，双肺病灶吸收减少；双侧胸腔少量胸腔积液。 2018-11-21 术中冰冻标本基本套餐(常规)：右下肺中分化腺癌，腺泡型，最大径0.7cm，未侵犯胸膜，免疫组化结果：CD34（间质血管+），TTF-1（+），P53（约10%，弱+），Ki-67（约5%+）， NapsinA（+），ALK（D5F3）检测显示为阴性。2018-11-21 术中冰冻标本基本套餐(常规)：（2组）1 枚，（3组）1枚，（4组）1枚，（7组）2枚，（9组）2枚，（11组）5枚淋巴结慢性炎。

诊断处理

出院诊断：1.右下肺中分化腺癌（cT1aN0M0，ⅠA1期） 2.腹部巨大黏液性囊腺瘤切除术后 3. 子宫肌瘤切除术后 2018-11-15行胸腔镜下右下肺结节切除术，手术顺利，术后予心电监护、雾化、吸氧、止痛、止血、护胃、预防感染、调节水电解质、通便、营养、红光治疗、胸腔引流，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗