呕血伴解黑便1天-医联

主诉病史

主诉:呕血伴解黑便1天。现病史:缘于2018年12月19日22点始无明显诱因上腹部胀痛后出现呕吐1次，为食物残渣并混有暗红色血，量约50ml，伴解黑色稀烂便2次，量共约200ml，便后出现头晕、黒朦、乏力，休息后可减轻，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无头痛、耳鸣，遂至当地私人诊所就诊，予以服用药物（具体不详）治疗后，无再呕血及解黑便。12月20日再次出现解黑色稀烂便2次，量共约150ml，头晕、乏力较前明显，无腹痛、腹胀，当天晚上7点进餐时再次出现呕血，共3次，为鲜红色伴有少量凝血块，量共约350ml，伴头晕、乏力、出冷汗，偶有恶心，无畏寒、发热，无头痛、耳鸣，无胸闷、心悸，遂至我院急诊就诊，期间出现晕厥、乏力、头晕，伴出冷汗、心悸，测血压为90/54mmHg，无腹痛、腹泻，查血常规示“白细胞 16.58×10^9/L，中性粒细胞绝对值 9.81，血红蛋白 83g/L，血小板 178×10^9/L”，血生化示“白蛋白 35.5g/L，钾 3.4mmol/L，乳酸脱氢酶 62U/L”，予以静滴兰索拉唑抑酸、氨甲环酸止血等治疗。为进一步诊断治疗来我院就医，在急诊拟诊断为“上消化道出血”收入院。患者本次患病以来，精神状态、体力情况良好，睡眠、食欲一般，大便同上述，小便正常。体重无明显减轻。 2006年3-30日因“先天性心脏病”在广东省人民医院住院，诊断为“1、先天性心脏病 2、房间隔缺损（L-R） 3、肺动脉瓣狭窄（重） 4、心功能II级”，予以房间隔缺损修补、肺动脉瓣狭窄疏通、强心、利尿等治疗，病情好转后出院。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，11年前因先天性心脏病于广东省人民医院行“房间隔缺损修补、肺动脉瓣狭窄疏通术”。曾于11年前因心脏手术输“A”型红细胞悬液，量不详，未见输血反应。否认外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P:118次／分,R:18次／分,BP:96/39mmHg。神清，贫血貌，口唇苍白，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸部正中线可见一长约 25cm的手术疤痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率118次/分，胸骨左缘第2肋间可闻及吹风样杂音。腹肌柔软，上腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肾肋缘下未触及。诊治经过：入院后完善相关辅助检查：术前急诊5项未见异常。2018-12-20 急血型:Rh-D阳性， ABO血型A。2018-12-20 急凝血5项:凝血酶原时间16.4秒↑，国际标准化比率1.32INR↑。2018-12-21 血常规:白细胞(WBC)9.63×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.6010，血小板(PLT)112.00×10^9/L↓，血小板压积(PCT)0.13%↓，红细胞(RBC)2.58×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)74g/L↓。2018-12-21 尿常规+沉渣分析:比重(SG)1.039↑。2018-12-21 粪便常规:隐血试验：血红蛋白弱阳性。2018-12-20 心电图：1、窦性心动过速 2、完全性右束支阻滞 3、右心室肥大？ 4、ST段抬高 5、T波改变 6、QT间期延长 (有部分干扰)。2018-12-22 心电图：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞 3、T波改变 4、QT 间期延长 (有部分干扰)。胃镜:1、十二指肠球部多发性溃疡（A1期 ForresterIII级）；2、浅表性胃炎（Ⅱ级）伴糜烂、胆汁反流，以胃窦为主；3、食管上段胃粘膜异位，HP检查:抗原(+)阳性。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。心脏彩超：LVEF60%，1. 房间隔缺损术后，未见残余分流 2. 肺动脉狭窄疏通术后，肺动脉瓣中重度返流 3. 二尖瓣轻度返流 4. 三尖瓣轻度返流。住院后予以输血、抑酸、护胃、支持等治疗后，患者症状较前好转，12-27复查住院血常规:白细胞(WBC)4.85×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.7290，血小板(PLT)196.00×10^9/L，红细胞( RBC)3.23×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)91g/L↓。粪便常规:颜色(粪便)黄褐色，红细胞(粪便)3-4/HP ↑，隐血试验：血红蛋白阳性。12-27复查血生化:总蛋白(TP)61.9g/L↓，钠(Na)133mmol/L↓，γ-谷氨酰转肽酶7U/L↓，氯化物96.7mmol/L↓。

诊断处理

出院诊断：1.十二指肠球部多发性溃疡并出血 2.失血性休克 3.失血性中度贫血 3.慢性胃炎 4.幽门螺旋杆感染 5.食管上段胃黏膜异位 6.房间隔缺损修补术后 7.肺动脉瓣狭窄修补术后 8.肺动脉瓣中重度返流 9.二尖瓣轻度返流 10.三尖瓣轻度返流 11.窦性心动过速 12.电解质代谢紊乱。和宁注射液用生长抑素调剂分泌，兰索拉唑抑酸、氨基己酸止血、铝碳酸镁片保护胃黏膜及支持等治疗