右侧腹部隐痛1年余-医联

主诉病史

主诉:右侧腹部隐痛1年余现病史:患者2018年10月因“腹部隐痛1年余”就诊于普宁市人民医院，行腹部CT提示：结肠肝曲肠壁明显增厚，管腔变窄，增强扫描病灶明显强化，考虑为结肠癌，横结肠广泛肿胀。肝左叶囊肿；前列腺钙化。2018-10-16肠镜病理结果提示：（升结肠）肠粘膜组织及部分粘液样组织，内见少量上皮样细胞，异型不明显，另见坏死组织，未排除粘液腺癌，必要时重新活检。未行特殊处理。现来我院行进一步的诊疗，入院精神可，胃纳可，二便正常，近半年体重下降约5kg。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体： T:36.5℃,P:79次／分,R:19次／分,BP:129/82mmHg。发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作,心律齐整，心音正常，未闻及额外心音,腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在。诊治经过：入科查血液常规(住院):白细胞(WBC)7.44×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#) 3.88×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5220，血小板(PLT)441.00×10^9/L↑，红细胞(RBC) 4.30×10^12/L，血红蛋白(HGB)131g/L。血生化:总胆红素(TBIL)7.7μmol/L，小而密LDL-C(sdLDL-C) 0.45mmol/L，间接胆红素(IBIL)6.2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)10U/L，门冬氨酸氨基转移酶( AST)11U/L，AST/ALT(AST/ALT)1.10，总蛋白(TP)64.3g/L↓，球蛋白(GLB)28.7g/L，γ-谷氨酰转肽酶 (GGT)14U/L，碱性磷酸酶(ALP)59U/L，葡萄糖(GLU)3.90mmol/L，尿素(UREA)3.36mmol/L，肌酐(CREA) 93μmol/L，尿酸(UA)312μmol/L，肌酸激酶(CK)98U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)12.9U/L，高密度脂蛋白(HDL)1.25mmol/L，总胆固醇(CHO)4.65mmol/L，甘油三脂(TG)0.68mmol/L，载脂蛋白A(APOA) 1.12g/L，乳酸脱氢酶(LDH)163U/L，钾(K)3.76mmol/L，钠(Na)144mmol/L，二氧化碳结合力(CO2_CP) 27mmol/l，总钙(Ca)2.21mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.8mg/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)35.6g/L，直接胆红素(DBIL)1.5μmol/L。癌胚抗原5.17ng/mL，肿瘤标记物CA15-32.95ku/L，肿瘤标记物 CA19-933.76ku/L，肿瘤标记物CA1257.20ku/L。粪便常规:隐血试验:血红蛋白(HBOB)阳性(+)↑。凝血象无异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心动过缓 2、T波改变。病理会诊(常规)：（升结肠）黏膜慢性活动性溃疡伴多量黏液形成，边缘附着少数异型上皮样细胞，建议再检进一步排除肿瘤。2018-10-18广州全景医学影像诊断中心PET/MRI提示：结肠肝曲管壁广泛不均匀增厚并管腔狭窄，并向横结肠内延伸，糖代谢增高，延迟扫描后糖代谢进一步增高，考虑结肠癌并横结肠套叠，肠管周围及腹膜后多发淋巴结转移；左上肺前段磨玻璃结节，糖代谢未见增高，考虑浸润前病变（AAH?) 与炎症鉴别，建议随访；右肺中叶小结节，考虑炎性结节；左下肺外基底段钙化小结节；右肺尖、右后胸膜及双侧斜裂胸膜局限增厚；余全身部位未见异常信号及异常糖代谢增高灶。2018-10-23 胸部CT 增强(含平扫)：双肺多发小结节，不除外转移，建议密切随访复查；双肺尖少许纤维灶。2018-10-24 肠镜活检病理：（升结肠）黏膜糜烂、溃疡形成，溃疡底部黏膜间质见异型筛状腺体浸润，腺腔内伴有黏液形成，考虑腺癌（黏液腺癌不排除）。根据PET/MRI、肠镜及病理结果，诊断：升结肠腺癌 T3N1M0 ⅢB期，根据NCCN指南，先给予4程FOLFOX6方案新辅助化疗，待新辅助化疗后复查，同时追踪肺部CT所示双肺小结节灶，判断是否转移，择期再行手术切除治疗。

诊断处理

出院诊断：升结肠腺癌 CT3N1M0 ⅢB期于2018-10-24予FOLFOX6（奥沙利铂150mg d1+亚叶酸钙600mg d1+5-FU 600mg iv d1+5-FU 2g civ d1-2)/d14 化疗一程，辅以止吐、护肝、制酸