反复胸闷10月余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷10月余。现病史:患者缘于2018年1月始无明显诱因出现胸痛，无肩背部反射，活动后加重，非突发突止，持续数分钟至数小时不等，无胸闷、气促、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。为求进一步治疗，至我科就诊，诊断为“冠心病”，于1月5日我院行PCI:左主干无狭窄，前降支近中段节段性重度狭窄约50-90%，前向血流可达TIMI 3级；旋支远端狭窄约70%，前向血流TIMI 3级；右冠脉开口于左冠窦右侧,中段轻度狭窄，远段无狭窄，前向血流TIMI 3级。前降支植入支架2枚，术后康复出院。近3天来，患者无明显诱因再次出现胸闷，感心悸，偶有胸痛，情绪激动时明显，为求进一步治疗至我院，自患者起病来以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变，无双下肢浮肿。既往有高血压病史30余年，规律服用降压药倍他乐克，未定期监测。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:72次／分,R:18次／分,BP: 128/64mmHg。神志清，精神可，呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，未触及压痛及反跳痛，无双下肢浮肿。2018-01-05我院彩超心脏结构及功能：左室壁增厚，左室舒张功能稍减低。诊治经过：入院后完善相关检查，凝血及心肌酶、尿常规基本正常，2018-10-10 急BNP:N末端B 型钠尿肽原90.9pg/ml。2018-10-10 住院血常规:白细胞(WBC)7.30×10^9/L，中性粒细胞比率(NE) 0.6990，血小板(PLT)243.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.23%，红细胞(RBC)5.68×10^12/L，血红蛋白(HGB)130g/L，红细胞压积(HCT)0.4060。2018-10-10 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.9% ↑。2018-10-10 粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性↑，隐血试验:血红蛋白(HBOB)弱阳性 ↑。2018-10-10 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.9%↑。2018-10-10 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.17nmol/L↓。2018-10-10生化：总胆红素(TBIL)3.9μmol/L，间接胆红素(IBIL) 1.8μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)54U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)31U/L，总蛋白(TP) 64.7g/L↓，葡萄糖(GLU)4.92mmol/L，尿素(UREA)5.41mmol/L，肌酐(CREA)103μmol/L，尿酸(UA) 361μmol/L，总胆固醇(CHO)3.49mmol/L，甘油三脂(TG)1.11mmol/L，钾(K)3.91mmol/L，钠(Na) 138mmol/L，氯化物(Cl)98.3mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)0.5mg/L，低密度脂蛋白(LDL)1.51mmol/L↓，直接胆红素(DBIL)2.1μmol/L。粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性↑，隐血试验:血红蛋白( HBOB)弱阳性↑。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 主动脉瓣退行性病变 2. 左室舒张功能减退 3. 三尖瓣轻度返流2018-10-11 胃镜(表面麻醉)：诊断结论:1、贲门炎伴糜烂 2、浅表性胃炎（Ⅱ 级）伴糜烂，以胃窦为主活检部位: 病理号: 病理报告: 处理方式: 注意事项:治疗后复查诊疗方法: HP检查:抗原(+)阳性。入院后完善相关检查，于10月10日复查造影：左主干无狭窄，前降支近中段可见支架影，支架内无狭窄，血流通畅，前向血流可达TIMI 3级；旋支远端狭窄约70%，前向血流 TIMI 3级；右冠脉开口于左冠窦右侧,中段轻度狭窄，远段无狭窄，前向血流TIMI 3级。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态 2.高血压3级极高危组 3、浅表性胃炎伴糜烂予心脉通片营养心脏，注射用磷酸肌酸钠营养心脏，耐信护胃，单硝酸异山梨酯片营养心脏，阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板,复方黄芪益气口服液益气养血等对症支持治疗。