活动后胸闷、心悸伴气促3年，再发1天-医联

主诉病史

主诉:活动后胸闷、心悸伴气促3年，再发1天。现病史:缘于患者3年前无明显诱因下出现活动后胸闷，位于胸前区，呈压榨感，伴心悸、气促，以步行上2楼或平地步行500米时明显，休息稍缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，到当地医院就诊，诊断“ 冠心病”，予以对症治疗后好转。3年间反复发作，多次到当地医院住院治疗。1天前，患者再发胸闷、气促，伴心悸，腰部疼痛，大汗淋漓，无濒死感，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，遂至我院就诊，门诊拟“1、冠心病 2、急性心力衰竭”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。诊断“高血压病”“阵发房颤”多年，未规律治疗。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P: 175次／分,R:22次／分,BP:90／60mmHg。呼吸规整，双肺呼吸音粗，可闻及双肺中等量湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心率186次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-10-12 急血液常规(住院):白细胞(WBC)24.07×10^9/L ↑，红细胞体积分布宽度(RDW-SD)50.10fl↑，中性粒细胞绝对值(NE#)22.53×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.9370↑。2018-10-12 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.464↑，二氧化碳分压(PCO2)29.6mmHg ↓，氧分压(PO2)62.3mmHg↓，钾离子浓度(K)3.42mmol/L↓，钙离子浓度(CA)0.870mmol/L↓，红细胞压积(HCT)47.2%↑，碱超(BE)-2.0mmol/L，实际碳酸氢盐(HCO3)20.8mmol/L，标准碳酸氢盐(st.HC) 22.7mmol/L。2018-10-13 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:乳酸脱氢酶(LDH)464U/L↑，尿素8.76mmol/L↑，钾(K)3.49mmol/L↓，甘油三脂2.14mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)2.49mmol/L ↑，C-反应蛋白(CRP)103.2mg/L↑，N末端B型钠尿肽原4330pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.763ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量5.63ng/mL↑，肌红蛋白533.1ng/mL↑。2018-10-13 急凝血5项:纤维蛋白原测定 5.60g/L↑，D二聚体4.58ug/ml↑。2018-10-13 尿检验项目尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)19.80/μL ↑，比重(SG)1.004↓，白(脓)细胞(LEU)+-。糖化血红蛋白、甲功无异常。行急诊PTCA术，示左主干无狭窄，前降支无狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支开口闭塞，远端可见侧支循环形成，前向血流 TIMI 0级；右冠脉近中段局限性重度狭窄约80%，中远段重度狭窄约85，前向血流TIMI 3级。

诊断处理

出院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅱ级（killip分级） 2.高血压3级很高危组 3.心房颤动 4.脊椎应力性骨折 5.重度骨质疏松 6.肺部感染 7.低钾血症 8.肾功能检查的异常结果 9.白细胞减少术后予以呋塞米、地高辛片、沙库巴曲缬沙坦钠片利尿消肿减轻心脏负荷，华法林钠片抗凝，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，注射用五水头孢唑林钠抗感染，前列地尔注射液、大株红景天注射液，红花口服液改善循环，磷酸肌酸营养心肌，注射用兰索拉唑护胃等治疗。