胸廓畸形矫正术后2年-医联

主诉病史

主诉:胸廓畸形矫正术后2年。现病史:患者2年前因“胸廓畸形”于我院行“胸廓畸形矫治术”，术后恢复良好。出院至今无明显胸痛、气促、胸闷、发热等，现遵医嘱返院拆除胸廓畸形矫形器，门诊拟“胸廓畸形矫正术后”收入我科。患者出院至今，精神状态可，胃纳、睡眠尚可，大小便正常。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:77次／分,R:16次／分,BP: 104/77mmHg。胸廓正常，两侧前胸壁可见长约4cm手术切口疤痕，剑突下6cm手术疤痕，愈合良好，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。诊治经过：2018-12-10 急血型:Rh-D阳性，ABO血型O型。 2018-12-14 住院血常规:白细胞(WBC)9.06×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)7.00×10^9/L↑，血小板(PLT)170.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.34×10^12/L，血红蛋白(HGB)128g/L↓。2018-12-14 离子| CRP|基础体检:总蛋白(TP)60.4g/L↓，尿素5.72mmol/L，肌酐(CREA)82umol/L，尿酸(UA)316umolL，钾(K)3.57mmol/L，钠(Na)141mmol/L，C-反应蛋白(CRP)7.2mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)7U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)15U/L，总钙2.20mmol/L，白蛋白（免疫比浊）41.6g/L。2018-12-10 术前急诊5 项:梅毒螺旋体抗体0.04S/CO，人免疫缺陷病毒(1+2)抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体0.06S/CO，人免疫缺陷病毒0.13S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原0.00IU/mL。2018-12-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律不齐 2、不完全性右束支阻滞 3、ST改变 4、QT间期延长。2018-12-11 常规经胸超声心动图：心脏结构、功能未见明显异常。2018-12-14 胸部正位：1、胸廓先天性畸形、矫形器取出术后复查，与2018-12-10片比较，左侧微量气胸无明显变化，两肺上叶纤维化灶无明显变化。 2、胸椎S形弯曲畸形及多发肋骨变形同前。患者诉近三来一直失眠，请神经内科会诊，查2018-12-19 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象，诊断抑郁障碍，予以药物治疗。

诊断处理

出院诊断：1.胸廓畸形矫治术后 2.不完全右束支传导阻滞 3.窦性心律不齐 4.脊柱侧弯 5.抑郁障碍入院后完善相关检查，积极完善术前准备，排除相关手术禁忌后于2018-12-13行胸廓畸形矫形器取出术，手术顺利，术后予心电监护、吸氧、雾化、止血、止痛、消炎、护胃、促进肠道功能恢复及营养、红光治疗、切口换药，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。