失眠10年余，加重伴走路不稳1月余-医联

主诉病史

主诉:失眠10年余，加重伴走路不稳1月余。现病史:患者于2006年（具体月份不详）因家事逐渐出现失眠，表现为睡眠时间混乱、多梦、易醒，入睡时间超过30分钟，醒后难入睡，以思虑过多时明显，间有情绪低落、脾气暴躁，无肢体乏力、言语不清，无头痛、头晕，曾我院及外院就诊，予抗焦虑、改善循环等治疗后症状稍好转，1月前出现上述症状加重，伴走路欠稳，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“焦虑状态”收住我科。患者自患病以来，精神、睡眠、胃纳可，小便正常，便秘。近期体重无明显减轻。患者诉十余年前出现反复咳痰，咳黄白色痰，以晨起时量多。 2015年逐渐出现行动迟缓，自觉夜间睡眠时有左上肢震颤，曾到我院门诊就诊，诊断“帕金森病？”，给予“美多巴62.5mg tid”。 2009年患者因睡眠呼吸障碍于中山大学附属第一医院行“声带息肉手术”（具体不详），症状改善不明显，后遗留构音不清症状，曾于我院行鼻咽镜检查，考虑“鼾症术后、慢性鼻炎、舌根囊肿、慢性咽炎”。 2016年9月在我院心内科诊断“高血压病2级高危组、高血压性心脏病”，予“氯吡格雷、倍他乐克、安博诺、阿托伐他汀”药物治疗。 2016年9月在广东省人民医院精神卫生研究所，考虑抑郁，予“思诺思、思瑞康、左洛复等”治疗后患者出现反复头晕、活动时后枕部疼痛感。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史。 2016年7月在我院行结肠多发性息肉内镜下粘膜切除术+止血夹钳夹术。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 95bpm，R 19bpm，BP 127／70mmHg。双肺呼吸音清，双下肺闻及少量哮鸣音，心律齐整，未闻及病理性杂音，腹平软，未及压痛、反跳痛，双下肢无水肿。专科情况: 神清，面具脸，语速慢，构音欠清晰，时间、地点、人物定向力正常及远记忆力、判断力、理解力、计算力正常，近记忆力减退，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测右耳听力下降，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验偏向右侧。无饮水呛咳、吞咽困难，软腭塌陷，咽反射减弱。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中，伸舌稍向左偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，行动迟缓，摆臂减少。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（+），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规大致正常，血生化：肝肾功能、心肌酶、血脂、离子、血糖、尿常规未见明显异常。床旁心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2017-2-14凌晨4时许患者突发神志不清、呼之不应数分钟，呼吸浅快，胸闷、气促，口腔内较多白色泡沫液粘稠分泌物，予吸痰、吸氧，鼻咽通气管通气后患者意识恢复，急查动脉血气：Ph7.297↓，PO265.0mmHg↓, SB22.4mmol/L，AB25.2mmol/L。PCO252.7mmHg↑。血常规示：WBC13.59×10^9/L↑，GR# 11.60×10^9/L↑，PLT261.00×10^9/L，HGB144G/L，LY#1.08×10^9/L↓。心梗7项：CK、CK-MB、cTnI、LDH均正常，CRP正常，NTBNP46.4pg/ml。2月14日夜间出现流鼻血，考虑吸痰时鼻咽部粘膜损伤所致，予压迫鼻腔后止血。予改善循环、改善睡眠、抗抑郁等治疗后，患者仍反复夜晚睡眠多梦、易狭窄，完善电子喉镜检查。患者既往睡眠监测提示中重度睡眠障碍。2017-02-20 颈部CT平扫+三维重建 +颌面CT平扫+三维重建：1.双侧颈部多发结节状钙化灶，考虑为淋巴结钙化。2.硬腭后方高密度影，考虑为术后改变，其周围结构显示不清；左侧鼻腔至口咽处导管置入，导管周围较多积液；双侧颌窦、筛窦及蝶窦炎。2017-2-27复查血常规：WBC5.60×10^9/L，GR#3.80×10^9/L， PLT210.00×10^9/L，HGB134G/L，LY#1.29×10^9/L。血生化：白蛋白33.9g/L↓，CRP31.4mg/L↑。动脉血气：PH7.343↓，PO276.5mmHg↓，SB24.1mmol/L，AB26.3mmol/L，PCO249.6mmHg↑。

诊断处理

出院诊断：1.焦虑状态 2.睡眠呼吸暂停低通气综合征 3.高血压病3级很高危组 4.低氧血症 5.低蛋白血症 6.副鼻窦炎予Ⅱ级护理，予阿普唑仑片改善睡眠、胞磷胆碱钠胶囊改善意识、丙戊酸钠缓释片抗癫痫、氟哌噻吨美利曲辛片抗抑郁、马来酸桂哌齐特注射液+脑苷肌肽注射液改善循环,复方黄芪益气口服液益气养血对症支持治疗；