反复失眠20余年，加重伴心悸1月余-医联

主诉病史

主诉:反复失眠20余年，加重伴心悸1月余。现病史:患者于20余年前无明显诱因出现失眠，难以入睡，难以进入深睡眠，易被外物惊醒，少有噩梦，当时无家庭等外在干扰因素，症状反复无好转，曾多次外院(具体不详)予“怡诺思、再普乐”等治疗，效果欠佳，近1月症状频繁，并整晚未再入睡，伴心悸、胸闷，无盗汗、乏力，无心跳增快，无胸痛，无畏寒、发热、恶心、腹痛、头晕、头痛、四肢抽搐等不适，未服药。为进一步治疗来我院就医，拟“睡眠障碍”收入我科。患者自患病以来，精神疲倦，食欲一般，大小便正常。近期体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 53bpm，R 18bpm，BP 92／56mmHg。心肺腹未见明显异常，双下肢无浮肿。专科情况：神清，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，未见眼球震颤，双侧瞳孔对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，构音清晰，无饮水呛咳，咽反射正常，伸舌无偏斜，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。诊治经过：入院后完善相关检查，三大常规，HbA1c、HCY、肝肾心功能、CRP、电解质、血脂、感染八项、蛋白芯片、促卵泡生成激素(FSH)、促黄体生成激素(LH2)、垂体泌乳素(PRL)、雌二醇( E2)、孕酮(P)未见异常。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。胸片：考虑双上肺少许纤维化灶，建议定期复查助诊。心未见异常。腹部彩超：子宫壁实性占位性病变，考虑肌瘤可能，建议定期复查双侧附件区未见明显占位性病变，肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。乳腺及腋窝淋巴结彩超：双侧乳腺所见，考虑乳腺纤维囊性增生声像表现，BI-RADS-US 2类。汉密尔顿焦虑量表：没有焦虑症状。抑郁量表：没有抑郁症状。90项症状清单：95分。匹茨堡睡眠质量指数：睡眠质量较多方面有困难。

诊断处理

出院诊断：1.睡眠障碍 2.荨麻疹 3.子宫肌瘤治疗上予银杏达莫注射液改善循环、助眠等对症支持治疗。