反复头晕、头部不自主抖动30余年，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕、头部不自主抖动30余年，加重1天。现病史:患者缘于1985年始因“中风”后出现头晕，伴头部不自主抖动，无天旋地转感，颈部活动无加重，无头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐及其他不适，四肢活动正常。先后于2014-5-09、 2014-8-26、2015-9-15、2016-06-14因“头晕”在我院住院治疗，考虑“脑梗死后遗症、高血压病2级很高危组、特发性震颤”，经治疗后好转出院。患者1天前感头晕、头部不自主抖动加重，性质同前，为求进一步诊治，门诊拟“后循环缺血”收入我科。患者发病以来精神欠佳，睡眠较差，精神较紧张，胃纳尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。 3天前因“发热”，体温达38.5℃到复大肿瘤医院就诊，给予抗炎、抗病毒等对症治疗后症状好转。 1985年发现“脑中风”，患者曾多次在我院住院诊治，现长期服用“硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙片”脑血管二级预防。发现血压升高30余年，最高血压为160/90mmHg，长期平素规律服用“琥珀酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片”控制血压，未规律监测血压。既往史:1981年在广州市第一人民医院行左侧卵巢囊肿切除术，平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:37.0℃,P: 83次／分,R:18次／分,BP:157／87mmHg。发育正常，查体合作，双肺呼吸音清，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。专科检查：神清，构音清晰，精神紧张。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头部不自主抖动，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。双上肢姿势性震颤，右利手，无肌肉萎缩，双上肢肌张力稍高，双下肢肌张力正常。四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。病理征未引出，无强握反射及脊髓自主反射。辅助检查：我院2016-06-10 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧基底节区及左侧额叶皮层下腔隙性脑梗死灶，左侧额叶皮层下病灶软化灶形成；双侧半卵圆中心多发缺血改变；脑白质变性；脑萎缩。2.右侧上颌窦炎（轻度）。3.轻度脑动脉硬化。诊治经过：急血糖、急离子7、急CRP，粪尿常规，甲功三项，急肝功4，急肾功4，急血糖未见明显异常，血常规提示：淋巴细胞比率(LY)0.1660↓，单核细胞绝对值(MONO#)0.84×10^9/L↑。急 BNP：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)411pg/ml↑。急血脂4：低密度脂蛋白(LDL)1.56mmol/L↓,急凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.82ug/ml↑。2017-01-21 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律； 2、频发室性早搏；3、T波改变；4、U波改变（建议24小时动态心电图）。2017-01-22 白细胞(WBC) 8.47×10^9/L，红细胞(RBC) 3.46×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 104G/L↓，钾(K)3.55mmol/L，钠( Na)138mmol/L，氯化物(Cl)99mmol/L，C反应蛋白(CRP)5.5mg/L。2017-01-22 头颅CT平扫 +胸部CT平扫：1.左侧岛叶、左侧额叶腔隙性脑梗死；脑白质变性，脑萎缩；2.疑右侧胸腔少量积液；左侧4、 6-9后肋陈旧性骨折；双侧腋窝多发淋巴结，请结合临床；3.心脏增大；左右冠状动脉及主动脉管壁斑块；4.甲状腺左侧叶增大并密度异常，建议相关检查。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.特发性震颤 3.高血压2级很高危组 4.焦虑障碍 5.支气管炎治疗上予以控制血压（厄贝沙坦氢氯噻嗪片、琥珀酸美托洛尔缓释片）稳定血压，脑血管二级预防（硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片），抗焦虑（草酸艾司西酞普兰片），改善肌张力（美多芭），改善睡眠（阿普唑仑片），改善循环（丹红注射液），改善脑代谢（奥拉西坦注射液）（氯化钾缓释片）补钾、（多潘立酮）促进胃肠蠕动，长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等对症治疗