发现右眼向内偏斜20余年-医联

主诉病史

主诉：[发现右眼向内偏斜20余年。] 现病史：[20余年前患儿父母发现患儿右眼向内偏斜，无歪头视物，无视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，随后上述症状加重，伴面向右偏位，曾于外院（广州爱尔眼科医院）就诊，诊断“右眼麻痹性内斜视”，现为求手术治疗，收入我院。发病来，神志清，精神可，胃钠可，睡眠一般，大小便无明显异常。] 既往史：平素身体良好否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:83次／分,R:19次／分,BP:124／83mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率83次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。[专科检查]Vod：1.0。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体透明，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。Vos：1.0。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体透明，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。斜视度：+45°；主导眼：左眼；无眼球震颤，代偿头位：头向右转。诊治经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，并于2018年11月27日手术室全麻下行“右眼内直肌后徙+右眼外直肌连扎+左眼内直肌后徙术”，术程顺利，术后给予地塞米松磷酸钠10mg静滴抗炎，予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼预防感染。

诊断处理

出院诊断：右眼麻痹性内斜视于2018年11月27日手术室全麻下行“右眼内直肌后徙+右眼外直肌连扎+左眼内直肌后徙术”，术后予加替沙星滴眼液抗感染