脑出血恢复期-医联

主诉病史

【一般资料】女性,51岁,农民【主诉】意识不清28天入院【现病史】于入院前28天晨起后在室内活动时,突然摔倒,无呕吐、无意识不清,能言语,家人发现后,急送本院,途中病情加重出现意识不清,口吐白沫,无二便失禁。当时查头颅CT示:脑干出血。急入EiCU治疗,给以“呼吸机辅助呼吸,心电监测,静点甘露醇、甘油果糖、奧拉西坦、依达拉奉、醒脑静、头孢哌酮舒巴坦”等药物治疗,患者病情好转。今日为进一步治疗而来本院就诊,门诊查:头颅CT示:①脑干出血吸收期②两基底节区陈旧腔梗。胸部CT示:右肺上叶、两肺下叶多发炎性改变。以“①脑出血②肺炎”收入院。自发病以来,意识不清,二便失禁,无抽搐【既往史】高血压病史10年,常口服降压药物(具体名量不详),平素血压控制尚可,气管切开术后28天。否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。无输血史

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:118次/分,R:18次/分,BP:97/67/mmhg。意识不清,处于浅昏迷状态,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。气管切开处局部皮肤无红肿,两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及干湿性罗音。心界不大,心率118次/分,节律规整,心音低钝各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志不清,处于浅昏迷状态,双侧瞳孔等大正圆,直径2mm大小,对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜。四肢肌力0级,四肢肌张力减弱。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,左巴氏征阳性,右巴氏征阴性【辅助检查】头颅CT示:①脑干出血吸收期②两基底节区陈旧梗死，胸部CT示,右肺上叶、两肺下叶多发炎性改变。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑出血;2.肺炎;3高血压2级(极高危);4.气管切开术后【鉴别诊断】颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊【诊治经过】 1.护理:重症监护;2.饮食:暂禁食;3.进一步检查:血、尿、便常规,血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果。4.治疗方案:给予吸氧,心电监测、血氧饱和度监测、保留导尿、气管切开,脱水降颅压、营养脑细胞及对症支持治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。嘱其家属每隔2小时翻身拍背一次,以防褥疮。注意气管切开处坚持每日换药。密观病情变化。