脑出血恢复期。-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体活动不灵2月余天现病史：患者于2017年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血"，经治疗患者病情有所好转，于2017年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显

查体辅查

体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg 神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检

诊断处理

辅助检查：我院2017.08.07头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血 2017.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组　　入院诊断：1、脑出血恢复期　　　　　　　２、脑梗塞恢复期　　　　　　　３、右脑积水　　　　　　　４、脑萎缩

随访讨论

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