子宫及阴道前后壁Ⅲ°脱垂经阴道子宫全切+前后盆重建术一例-医联

主诉病史

以“外阴包块脱出40余年”之主诉入院。患者于40年前生育孩子后，感外阴有块物脱出，当时最低点仅平阴道外口。平卧及休息后块物消失,未就诊。生育第2胎后上述症状未见明显改变，后外阴包块逐渐增大，由核桃大小增大至拳头大小，平卧亦脱出于阴道口外，还纳后自行脱出，并伴有下腹坠胀，近1年自觉急迫性尿失禁。咳嗽及喷嚏无尿液溢出，无异常阴道流血、流水，无腹痛、腹泻、里急后重，无尿痛及发热，无恶心，呕吐等不适。患病以来，食纳及大便正常，精神好，体重无改变。

查体辅查

查体:T36.0℃；P70次/分；R20次/分；BP110/70mmHg。一般情况好，心肺腹未见明显异常。妇科检查：外阴：已婚已产式，外阴口可见脱出的子宫及阴道前后壁；阴道：阴道口松弛，阴道前后壁全部脱出于阴道外，粘膜皱褶消失，角化明显，弹性差，表面可见褐色素沉着。宫颈脱出于阴道外口、质软、无接触性出血，无举摆痛；宫体：完全脱出于阴道外，略小、活动好、质硬，无压痛。双侧附件区未扪及异常，无压痛。

诊断处理

初步诊断：1.子宫脱垂（Ⅲ°重)；2.阴道前后壁脱垂（Ⅲ°)。患者入院后无不适，无发热，体温正常，精神可，心肺正常，腹软，无压痛。凝血四项、肝肾功、空腹血糖基本正常；凝血四项正常，四病提示：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体均阳性。辅助检查回报：电解质及血脂正常，空腹血糖6.27mmol/L，大便常规正常，心电图提示：窦性心动过缓，胸部平片提示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，胸段脊柱侧弯改变,宫颈液基细胞检查：未见上皮内病变或恶性病变，彩超提示：脂肪肝（轻度），老年性子宫，余未见异常。补充诊断：脂肪肝。患者手术指征明确，且为老年女性，盆底组织脱垂较重，故手术以阴式子宫全切+盆底重建为宜，给雌激素涂抹阴道前后壁2次/日，持续1周，择期手术。患者于2018-12-07日14：10时入手术室，硬腰麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道并铺巾。术中探查：子宫略小，形态正常，子宫及阴道前后壁均Ⅲ°脱垂。行阴式子宫全切+阴道前后壁修补+全盆重建术。术后阴道填塞碘伏纱布卷压迫止血，留置导尿管。整个手术顺利，术中麻醉效果满意，无意外损伤。术中出血约300ml，补液1750ml。尿量约300ml，尿色清凉。离体子宫及阴道前后壁已常规送病检。术后给予预防感染、支持、对症治疗，注意观察生命体征、尿色、尿量及会阴伤口有无渗出。术后第一天留置尿管通畅，尿色清亮。取出阴道纱布卷，继续保留尿管。术后第三天，会阴无疼痛，阴道无出血。无腹胀、腹痛，进食后无不适。体温正常，心肺无异常。腹软，无压痛。会阴无红肿。术后血常规提示：WBC8.23x109/L、N: 75.1%、RBC3.3x1012/L、HGB:105g/L、PLT:171x109/L。白细胞基本正常，轻度贫血。停抗菌素预防感染。嘱其进食量增加，保持大便通畅，适当下床活动。术后第六天，会阴伤口拆线，甲级愈合。复查血常规WBC7.34x109/L、N: 68.8%、RBC3.7x1012/L、HGB:113g/L、PLT:229x109/L。白细胞正常。病理检查提示：符合子宫脱垂，宫颈组织慢性炎伴局限性腺上皮鳞状上皮化生，萎缩性子宫内膜，“阴道前后壁”粘膜慢性炎。住院12天治愈出院，出院医嘱：注意会阴卫生，保持大便通畅。1周后复查。

随访讨论

讨论：子宫脱垂（uterine prolapse）是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常合并有阴道前壁和（或）后壁膨出。阴道前后壁又与膀胱、直肠相邻，因此子宫脱垂还可同时伴有膀胱尿道和直肠膨出。子宫脱垂与支持子宫的各韧带松弛及骨盆底托力减弱有关，因此多见于多产、营养不良和体力劳动的妇女，发病率为1%～4%。病因：1.分娩损伤，是子宫脱垂发病的主要原因。分娩，尤其是难产、第二产程延长或经阴道手术助产，易造成宫颈、宫颈主韧带、子宫骶韧带和盆底肌肉的损伤，若分娩后支持组织未能恢复正常，就容易发生子宫脱垂。2.腹压增加，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。慢性便秘及咳嗽，腹水或腹型肥胖，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。3.先天发育异常，未产妇发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。4.营养不良，营养严重缺乏可导致肌肉萎缩、盆腔内筋膜松弛，失去对子宫的支持作用。因营养不良造成子宫脱垂者，常伴有胃下垂、腹壁松弛等症状。5.衰老，卵巢功能减退导致雌激素分泌减少，使盆底支持组织变得薄弱、松弛，易发生子宫脱垂，或是使原来的脱垂程度加重。临床表现：患者自觉腹部下坠，腰酸、走路及下蹲时更明显。轻度脱垂者阴道内脱出物在平卧休息后能自行还纳，严重时脱出物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。伴有膀胱膨出时，可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等。子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅲ度指整个子宫体与宫颈以脱出阴道口外。以脱出阴道口外。检查：嘱患者不解小便，取膀胱截石位。检查时先让患者咳嗽或屏气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查。首先注意在不用力情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴裂伤程度。阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，子宫脱出重者需要还纳子宫后检查，然后明确子宫大小，在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。最后嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。诊断：根据症状、体征和盆腔检查即可诊断。诊断时需同时判定是否合并其他周围脏器膨出及有无并发症。治疗：因手术后对再次阴道分娩有一定影响，故手术仅适用于严重病例及不再生育的妇女。子宫托治疗、盆底肌锻炼、手术治疗，手术治疗：根据子宫脱垂的病因、病情严重程度、有无其他周围脏器膨出、有无生育要求等各方面条件，选择适当的手术方式，以达到恢复正常解剖及其功能的目的。包括缩短松弛的主韧带，以改进子宫的支持力量；纠正子宫形态异常，如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度；缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力；缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。4.注意事项：（1）适当休息，避免重体力劳动，（2）避免长期站立或下蹲、屏气等增加腹压的动作。（3）保持大小便通畅。（4）及时治疗慢性气管炎等增加腹压的疾病。（5）适当进行身体锻炼，提高身体素质。盆底基底组织重建手术是一种手术方式，不仅可以修补盆底缺陷，还应实现结构重建和组织替代。随着社会的进步和发展，人类步入老龄化社会，盆底损伤和机能退化造成的盆腔脏器膨出 (pelvic organ prolapse.POP)日益严重影响中老年女性的健康和生活质量，可采用盆底基底组织重建手术进行治疗。