主诉 病史

主诉：背痛1月余。现病史：患者于1月前无明显诱因出现背痛，呈钝痛，持续性，无向远处放射。无明显加重缓解因素，伴恶心，无呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，无皮肤黏膜黄染。遂至湛江肿瘤医院就诊，行上腹部CT，提示：胰体尾部占位性病变，考虑为胰腺癌可能，于腹腔干及脾动脉，肠系膜上动脉起始部分界欠清，胰腺周围间隙及腹膜后多个增大淋巴结，转移待排。未予诊治。期间症状无明显改变。现为进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“胰腺癌”收入我科，近期自觉体重下降。既往史、个人史：乙肝，吸烟，喝酒。家族史：爷爷患“肝癌”，父亲患“肝癌”，母亲患“宫颈癌”。

查体 辅查

查体：无特殊。检查结果乙肝：+CA19-9 227.8 U/ml影像资料

肿瘤包绕肝总动脉根部

腹腔干根部大于1cm未受累及

诊断 处理

初步诊断:胰体尾癌处理:术前评估患者青年男性，一般情况好。影像学提示胰腺体尾部肿瘤局部侵犯腹腔干，肝总动脉，但仍有根治性切除机会。患者胰头无肿物累及，肠系膜上动脉和肝固有动脉完好，侧支循环形成，可行腹腔镜下改良Appleby手术。5手术要点1、术中探查，见肿瘤位于左侧腹腔，与胃大弯，后腹膜关系紧密，未见腹腔种植转移及肝转移；2、游离胰头上缘，游离肝总动脉，向右可探查GDA完整，肝总动脉发起部被肿瘤包绕侵犯，予腔镜B超探查肝固有动脉血流正常，哈巴狗夹闭肝总动脉主干后再次B超探查发现肝固有动脉短暂血流减弱，1分钟后逐渐恢复至正常，考虑肠系膜上动脉，胃十二指肠动脉至肝固有动脉血运良好；继续往后游离寻找腹腔干动脉。3、沿SMA-PV轴打通胰腺后隧道，未见肿瘤侵犯SMV/SMA, 离断胰腺，清扫腹主动脉前方神经丛；4、继续向上游离至腹腔干根部，腹腔干根部1cm范围内未见肿瘤侵犯，与术前CT所见相符，考虑肿瘤可行根治性切除，再次使用哈巴狗夹闭肝总动脉及腹腔干根部，b超探查见肝固有动脉血运可，遂结扎肝总动脉及腹腔干根部。5、清扫腹腔干动脉及肠系膜上动脉之间及其左侧270度神经组织。

随访 讨论

患者术后恢复良好，未出现胃溃疡、肝功能受损、腹泻等症状。讨论:改良Appleby术一    Appleby手术的历史1953年加拿大外科医师Lyon H．Appleby等在给进展期胃癌的患者施行胃癌根治术时，为了更彻底的切除肿瘤和淋巴结清扫，特别是腹腔干周围淋巴结，而进一步施行了胰体尾联合腹腔干切除术，该手术术式由此得名。具体操作：于根部切断腹腔干，将胃连同胰腺体尾部、脾以及周围淋巴结一起整块切除。1976年Nimura等将Appleby手术首先用于胰体尾癌的扩大根治术，进行了彻底的后腹膜区域清扫。此后，许多医师学者完成了保留胃的改良式Appleby手术（即胰体尾癌根治术联合腹腔干切除术，distal pancreatectomy with en bloc celiac resection,简称DP-CAR）。二    Appleby手术理论基础肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，当结扎肝总动脉后，在保证肠系膜上动脉的维持正常的血流的前提下，部分血流可通过胰十二指肠上、下动脉的血管弓经胃十二指肠动脉逆向进入肝固有动脉从而保证肝脏血流。而同时另一部分血流可经胃右动脉、胃网膜动脉对胃大小弯侧分别供血。腹腔干结扎后肝脏血供（侧支循环）：肠系膜上动脉--胰十二指肠动脉弓--胃十二指肠动脉--肝固有动脉三   改良Appleby手术在胰体尾癌中的运用适应症1）肿瘤局限于胰体尾部，未侵及胰头；2）未侵及肝固有动脉及肠系膜上动脉；3）腹腔干根部和肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处未见肿瘤浸润；4）术中试验性阻断肝总动脉，1-2分钟后明显触及肝固有动脉搏动。切断肝总动脉，足够的肝动脉血供。禁忌症：( 1) 肠系膜上动脉受癌浸润或全胰腺癌。( 2) 通常行胰体尾部及脾切除可达到根治性切除的胰腺癌。( 3) 合并高度肝硬化、动脉硬化及严重糖尿病。特异性术后并发症1、胃黏膜缺血伴溃疡，肝脏缺血导致肝功能受损，肝脓肿，胆囊缺血坏死等。2、腹腔丛神经清扫可导致顽固性腹泻。如何避免并发症：1）术前动脉血管造影及增强CT；2）术前肝总动脉栓塞；3）术中夹闭肝总动脉，观察肝固有动脉血清情况，术中B超；4）肝总动脉重建。四研究进展1953年加拿大外科医师 Appleby报道了联合腹腔干切除的胃癌根治术式，切除范围包括腹腔干、胃、远端胰腺及脾脏，保留从胃十二指肠动脉弓至肝固有动脉的血流。这使得胰腺外科医师认识到侵犯血管的胰体尾癌患者也可行手术切除。1976年Nimura等首次将联合腹腔干及肝总动脉切除的Appleby手术应用于胰腺体尾癌的扩大根治术中。1991 年Hishinuma等为改善患者术后的营养吸收及生活质量，对Appleby手术进行了改进，保留了全胃，称为“改良 Appleby 手术”。学者总结文献显示，Appleby手术相关的死亡率及并发症发生率分别为0-2.1%和40.6-62%，主要并发症为胰漏和缺血性胃病，术后腹泻症状轻微。由于消化道完整，对比PD术较少出现严重腹泻。胰漏并非Appleby手术特异性并发症。Nordback等报道胰体尾癌患者非Appleby程序的手术切除率为10%，术后1年生存率8-9%。Hirano等报道Appleby手术后胰腺体尾癌患者1年和5年生存率高达71%和42%，我们学者报道为71%和42%。改良Appleby具有以下优势：1、R0切除率高，理论上可以完整切除血管周围神经节以及后腹膜组织；2、术中无消化道和血管重建，减少了吻合口水肿、漏、腹泻等发生；3、更好解决了顽固性腹痛或腰背痛，生活质量提高。Appleby手术尽管提高了胰体尾癌手术切除率，术后复发转移率仍较高。目前国内外指南均指出，对可能切除的胰腺癌患者，建议条件允许时先行新辅助化疗，以评估其肿瘤生物学行为，并提高R0切除率。新辅助化疗适应证主要是可能切除及部分局部进展期胰腺癌，方案多为FOLFIRINOX方案或吉西他滨-白蛋白结合型紫杉醇治疗方案。