主诉 病史

主诉：上腹部胀痛不适2月余。 患者64岁男性，3月前开始无明显诱因出现持续性上腹部胀痛, 向后背部放射, 无恶心、呕吐、厌食,无尿黄、陶土样便,无发热、寒战,无心慌、气急,无反酸、嗳气。当地中医院就诊,检査未发现明显病变,给予口服中药治疗2月余,症状未见明显缓解。2天前就诊外院査上腹部增强CT示: 1、考虑胰腺经、体部恶性占位并腹膜后淋巴结转移及继发肝内胆管梗阻扩张:以胰腺Ca可能性大;请结合临床及MRI检査。2、肝多发囊肿。3、右侧间位结肠。现为求进一步诊治我院就诊,门诊以“胰腺占位”收住入院。发病以来患者睡眠、饮食可,大便、小便正常,体重减轻5公斤。 患者平素体健,否认高血压病史,糖尿病史3年余,胰岛素笔芯治疗,自诉血糖控制可,否认冠心病病史, 1980年曾患乙型肝炎,否认外伤史,否认手术史,否 认输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜无黄染，心肺未及明显异常；腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波,腹软,上腹部深压痛,无肌紧张及反跳痛,未扪及明显肿块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩痛,Murphy征阴性,移动性浊音阴性, 听诊肠鸣音正常 。 辅检：CT: 1、考虑胰腺经、体部恶性占位并腹膜后淋巴结转移及继发肝内胆管梗阻扩张:以胰腺Ca可能性大;请结合临床及MRI检査。2、肝多发囊肿。3、右侧间位结肠。三大常规、肝功能未见异常，癌胚抗原(2. 96, ug/L, M) ; CA19-9(92. 66,U/m1, H) ; 正常心电图; 超声(腹部)结果:胰腺非均质占位,性质待定,肝囊肿;普放(胸部)未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1.胰体恶性肿瘤。2.糖尿病。3.肝變肿。 治疗：排除手术禁忌，打开胃结肠韧带进入小网膜囊,探査胰腺,可见胰腺体部一大小约8*9*5cm不均质肿物,质硬,无包膜,浅面与胃后壁广泛紧密粘连,深面与肠系膜血管及腹腔干致密粘连,周边与肝总动脉、胃左血管和左肾上腺等界限不清,腹膜后淋巴结肿大成团,活动度差,结合术前CT和术中探査,决定行联合腹腔干切除的膜体尾+全胃+脾脏+左側部分肾上腺切除术，决定联合腹腔干胰体尾+脾+全胃+部分左肾上腺切除术。术后予预防感染、抑酶、抑酸、止咳、祛痰、镇痛、补液、营养支持等对症治疗。此后出现反复腹腔感染、腹泻，经反复腹腔冲洗、抗感染、止泻等治疗，根据培养药敏结果，使用替加环素、万古霉素，加用大扶康抗真菌后病情平稳，拔除腹腔引流管，左侧引流管在位通畅。 病理诊断 :胰腺混合性腺泡一导管腺癌(混合成分:腺泡细胞癌、导管腺癌、鳞状细胞癌、破骨细胞样癌) 。肿瘤与胃本占连,胃大弯淋巴结癌组织转移(2/3) 。脾脏、肾上腺未见肿瘤侵犯。免疫组化结果: l11b (+) , EGFR(+) , ki67 (30%+) , P53 (-) , C-erbB2(0) , CK5,/6 (+) , CK5/6 (+) , CK14 (弱阳性) , Cy」[)1 (灶阳性) , CK20(-) 。 CK19 (+) , CK18 (+) , CgA(-) , NSE(-) , Syn(-) ,胰蛋白酶(+) ,糜蛋白酶(+) , Vimentin(-) 。

随访 讨论

随访：患者术后仍在随访中。 改良式Appleby手术( 即胰体尾癌根治术联合腹腔干切除术）有其手术指证： 1、肿瘤局限于胰腺体尾部，未侵及胰头，无远处转移 2、肿瘤未侵及肝固有动脉和肠系膜上动脉 3、腹腔干根部和肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处未见肿瘤浸润 4、术中能做到彻底的腹膜后肿瘤清除 5、术中阻断肝固总动脉，1-2min后可明显触及肝固有动脉搏动。