双侧胸腔积液、心包积液原因待查-医联

主诉病史

咳嗽、咯痰、心悸、气短3月余。患者于2001年10月底开始出现活动后心悸、气短，同时伴咳嗽，咯少量白痰。2001年11月20日在当地医院查纯蛋白衍生物(PPD)“+++”，胸部CT示双侧胸腔积液、少量心包积液，考虑为“结核性胸腔积液、心包积液”，于2001年12月1日开始抗结核治疗。20天后加用泼尼松30 mg /日及利尿剂治疗,但上述情况无明显改善。患者自起病以来无发热、盗汗、乏力、胸痛等症状，无夜间阵发性呼吸困难。胃纳好，体重无明显改变。既往史 1995年患卵巢畸胎瘤行手术切除，1996年行剖腹产。个人史不吸烟不嗜酒。配偶曾于1997年患结核，经正规治疗后已痊愈。家族史家族中无遗传性疾病史。

查体辅查

入院时查体 T：36.5℃ ， P：96次/分，R：20次/分，BP：100/60 mmHg。肢体无水肿，无紫绀及杵状指。舌头及齿龈外观无异常，颈静脉无怒张。胸廓形状正常，双下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减低，双肺未闻及干、湿罗音。心界向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外1 cm，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，各关节活动如常，无红肿或压痛。

诊断处理

入院诊断双侧胸腔积液、心包积液原因待查诊疗经过入院后继续抗结核治疗，同时予利尿，对症祛痰、止咳治疗。泼尼松15 mg /日逐渐减量。间断行胸腔穿刺引流。2002年2月26日停用抗结核药。