【一般资料】 男性,59岁 【主诉】 间断性右腰部胀痛不适一月余。 【现病史】 患者自述缘于一个月前,无明显诱因起病,感右侧腰腹部胀痛不适,呈持续胀痛,无阵发性加重,不向其他部位放射,无恶心及呕吐,无畏寒、发热,无尿频及尿痛,无排尿困难及肉眼血尿等症状,未予任何诊治,感腰部胀痛逐渐加重。病后曾在长岗镇卫生院行双肾彩超检查,诊断为“右输尿管上端结石伴右肾积水”,并在当地卫生院行输液及抗炎治疗一周,效果不佳,为求进一步治疗,故今日来我院就诊,门诊行泌尿系CT检查诊断为“右侧输尿管上段结石伴右肾积水”,我科以“右输尿管结石伴积水”收住入院。病程中,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便无明显异常,体力无明显下降。 【既往史】 否认高血压及心脏病史,无结核及肝炎等传染病史,无外伤及手术史,有“青霉素类”药物过敏史,无家族遗传病史。
【查体】 T:37.0℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:146/88mmhg。神志清楚,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,双肺叩诊呈清音,双侧呼吸音较粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,腹肌柔软,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),腹部无肿块,右肾区叩击痛存在,左肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。专科检查:心肺检查无明显异常。腹部平坦,无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,腹肌柔软,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),腹部无肿块,右肾区叩击痛存在,左肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。 【辅助检查】 泌尿系CT报告:右侧输尿管上段结石并以上输尿管、肾盂积水;
【初步诊断】 右侧输尿管上段结石伴右肾积水 【鉴别诊断】 本病可与腰肌劳损相鉴别,后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧,体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现,可作鉴别。 【诊治经过】 在连硬外麻醉下行“右侧经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术”。术中见尿道外口下裂畸形,循镜探查见右输尿管上段有多枚结石堆积,最大约1.0cm×0.5cm结石,结石表面粗糙、坚硬且与输尿管粘膜粘连,有少许肉芽组织生长,输尿管中上段扭曲,肾内积水较混浊。手术经尿道在斑马导丝引导下循右侧输尿管逐步向上推进输尿管镜,镜下用钬激光将结石击碎成2mm右右的小结石,并用异物钳逐粒拖入膀胱,术毕用负压瓶吸出,术毕于右肾及输尿管内放置双J管一根。