急性肾盂肾炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,38岁,教师【主诉】腰痛3天，发热1天。【现病史】患者于3天前无明显诱因出现右侧腰痛，呈胀痛，无放射痛，活动后加重，休息后无明显缓解，并有尿频、尿急、尿痛，伴纳差，恶心，乏力，未予重视及治疗，昨晚出现发热，测得体温为39.3度，伴冒汗，无头痛，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无寒颤，无血尿，为进一步诊治入我院就诊，拟“腰痛查因”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大便正常。【既往史】否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:118/66mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，右肾区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】彩超：肝胆胰脾、双肾及输尿管区未见明显异常。心电图示：79次/分，窦性心律，正常心电图。血液分析：白细胞12.9*109/L，中性粒细胞比72.6%，淋巴细胞比率29%，血红蛋白126g/L，血小板213*109/L。CRP：16mg/L。尿液分析：白细胞++，红细胞14/u。大便常规及隐血阴性。

诊断处理

【初步诊断】急性肾盂肾炎【鉴别诊断】 1.急性肾小球肾炎：支持点：有腰痛、血尿；不支持点：无蛋白尿，无水肿，无高血压；结论：不考虑。2.右肾结石支持点：右侧腰痛、血尿；不支持点：无肾绞痛，肾脏及输尿管彩超未见明显结石影；结论：不考虑。【诊治经过】患者入院后予左氧氟沙星抗感染、碳酸氢钠片碱化尿液、补液等对症支持治疗，嘱患者多饮水、勤排尿，治疗1周后患者腰痛缓解，尿路刺激征消失，复查尿液分析恢复正常。【临床诊断】急性肾盂肾炎

随访讨论

【分析总结】急性肾盂肾炎主要表现为一侧腰痛，伴发热，多为高热，体温一般超过39.0度，伴尿路刺激征，血象可升高，尿液分析可见白细胞及少量的红细胞，治疗上主要是抗感染治疗，主要选择对革兰阴性菌敏感药物治疗，如头孢类、喹诺酮类药物，治疗疗程一般为1-2周，预后良好。