主诉 病史

【一般资料】男性,15岁,学生【主诉】患者主因"头部外伤4小时"入院；【现病史】患者自诉缘于入院前4小时，患者被他人打伤，伤及头部，伤后即感伤处疼痛、出血，头晕、头痛，伴恶心，未呕吐，无意识障碍，无胸闷、呼吸困难；于当地诊所进行清创包扎后症状不缓解，急来我院。患者自发病以来，神志清，精神差，未进食，无大小便失禁。【既往史】既往体健，否认"肝炎、结核"病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药、食物过敏史，预防接种史不详。【个人史】生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。【查体】T:36.6℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，精神差，头颅无畸形，右枕部软组织肿胀，触痛明显，右枕部可见一长约4cm皮肤划痕伤，已缝合，少量渗血，触痛；双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻外观无畸形，口唇无紫绀，颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，心音有力。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。【辅助检查】颅脑CT示:右枕部皮下血肿。【初步诊断】1.头部外伤头皮血肿【鉴别诊断】颅骨骨折：CT片检查可明确诊断。【诊治经过】入院后给予中医内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，留陪人；治疗上给予肌注"甲氧氯普胺"促进胃肠蠕动，静点"清开灵注射液、吡拉西坦注射液、头孢曲松钠、能量合剂"以抗炎、补液及清热解毒等对症治疗。新入院病人，多观察。【临床诊断】1.头部外伤头皮血肿【分析总结】该患者有明确外伤史，通过颅脑CT明确诊断，所以治疗上给予头部止血包扎，然后对症治疗，考虑患者外伤后有感染，所以治疗上给予抗炎及清热解毒处理；该患者年龄较小，病情新发，要根据病情变化，适当调整治疗方案。