胃癌术后对症支持治疗BSC-医联

主诉病史

【一般资料】男性,53岁,工人【主诉】贲门癌术后9年余。【现病史】患者于9年多前因“吞咽不适6月，加重伴胸痛1月余”就诊于我院，2009年6月1日行胃镜检査示：“距门齿37cm于食管腔内见一结节样新生物，侵及食管全周，管腔变形、狭窄”。6月4日活检病理示：“（食管）腺癌”。6月10日在我院行“剖左胸切除＋胃食管弓下吻合术”，6月12日术后病理示：“（贲门）溃病型，中一低分化腺癌，侵达外膜（肿物切面面积7．5×1．5cm）：两端切线及责门周淋巴结4枚均未查见癌”（病理号：090593）。术后给予全身化疗4周期，具体方案及药物剂量不详。近来患者自觉腹胀，返酸，今为求进一步复查和治疗收入院。患者自发病以来，食欲一般，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。【既往史】平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史。否认外伤及其他手术史，否认药物及食物过敏史。血型不详，有输血史，具体输血成分及剂量不详，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:143/75/mmhg。老年男性，发育正常，养一般，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘无黄染及出血点，全身浅表淋已结未触及明显肿大。头颅无崎形，双眼酸无浮脚，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体无脚大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无胂大。胸廓无時形，左胸后外側见一长20cm手术疤痕，愈合良好，双肺呼吸音请，无明显干湿性啰音。心率64次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音腹膨，无压痛、反跳痛，肝脚肋下未及，全未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无形，四肢肌力、肌张力正常。双下肢无浮种，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2009－6－12术后病理（贲门）溃疡型，中一低分化腺，侵达外膜（肿物切面面积7．5×1．5cm）；两端切线及贲门周淋巴结4枚均未査见癌

诊断处理

【初步诊断】胃癌术后化疗后（PT3NOMO）【鉴别诊断】患者术后病理示：“（贲门）溃疡型，中－低分化腺癌”，结合其临床表现、影像学检查及治疗经过，认为其诊断、分期明确，可不与其他疾病鉴别。【诊治经过】患者入院后完善相关辅助检查，包括胃镜、全腹部增强CT、胸部CT、肿瘤标志物全套，病情稳定，疗效评价为SD，遂给予泮托拉唑抑酸、胸腺五肽免疫支持等治疗，好转出院。【临床诊断】胃癌术后化疗后（PT3NOMO）

随访讨论

【分析总结】该患者诊断明确，系胃腺癌，已行手术切除，术后给予全身化疗，后定期复查，病情稳定。目前患者胃酸、腹胀，相关检查排除复发或者转移的可能性，疗效评价为稳定，给予保护胃粘膜、免疫增强治疗。