重症急性胰腺炎并发ARDS及急性脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】患者女，69岁。【现病史】 9月26日出现神志不清，呼之不应，急诊查MRI+DWI示右侧额叶大片状脑梗死。夜间出现高热，呼吸急促，SPO295％左右，经加大氧流量有所好转。27日晨SPO2再次下降转入ICU科。【主诉】于2011年9月25因腹痛5h就院。【体格检查】神志呈模糊状，右侧肢体活动明显，左侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应存在，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，右侧为甚，心率130次/min，律齐，心音正常，腹膨隆，压痛(+)，肠鸣音未及，移动性浊音不明显，双下肢无明显浮肿，病理反射未引出。

查体辅查

【辅助检查】实验室检查：WBC：18×109/L，RBC4.93×109/L，PLT154×109/L，Hb148g/L，总胆红素54.4μmol/L，直接胆红素29.6μmoL/L，间接胆红素24．8μmol/L，总胆汁酸9．7μmol/L，Scr192μmoL/L，BUN14.24μmoL/L，AST429U/L，CK215U/L，LDH1783U/L，K+3.19mmol/L，Na+140.7mmol/L，C1-98.2mmol/L，血清淀粉酶1300U/L，血糖下降。影像学检查：胸腹部CT示右肺中叶及左肺舌段，两肺下叶感染，两侧胸腔少量积液，以左侧显著；胰腺饱满，周围渗出，脂肪肝，胆结石，腹盆腔积液。腹部B超示胆囊明显肿大。

诊断处理

【初步诊断】诊断为急性爆发性胰腺炎、急性脑梗死、ARDS、败血症、急性胆囊炎胆结石。【治疗经过】给予机械通气保证氧合；禁食、胃肠减压，抑酶、抑酸减轻胰腺分泌；根据CVP、腹内压、无创血流动力学的监测指标在保证容量及组织灌注前提下实施液体限制管理，在治疗的同时需注意脑灌注压及血液黏稠度以防止脑梗死，予以小剂量的白蛋白、血浆及速尿减轻毛细血管渗出。9月30日在X线下置入空肠营养管，予以生大黄、莫沙必利、常乐康疏通肠道，生大黄及开塞露灌肠、液体石钠鼻饲以润滑肠道，芒硝外敷促进肠道积液下泄吸收。预防性应用氟康唑(大扶康)，根据多次血培养和一次胆汁培养为鲍曼不动杆菌，加用舒普深、丁胺卡钠。10月1日行气管切开，10月9日行经皮肝胆穿刺引流术，予以大剂量乌司他丁(100万U，q12h)。10月8日给予琥珀酸氢化可的松静脉滴注后症状好转。10月5日给予5％葡萄糖500ml，10月6日给予百普力500ml鼻饲，患者均能耐受。10月14日自动出院