活动后气短、喘促伴双下肢浮肿1周-医联

主诉病史

【一般资料】女67岁退休职工【主诉】活动后气短、喘促伴双下肢浮肿1周【现病史】患者1周前于因季节变化着凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，活动后气短、喘促，并出现双下肢浮肿。近3天出现明显活动后气短、喘促加重，活动即出现出现气短、喘促、汗出症状，急来我院就诊，为求系统治疗，门诊以“心功能不全”收入院。患者病来无发热，无剧烈胸痛，无咳血、无呼吸困难。现症见：活动后气短、喘促，头身汗出，心慌明显，端坐呼吸，不能平卧，时有咳嗽，咳白色泡沫样粘痰，周身乏力，偶有恶心，未呕吐，双下肢浮肿，饮食差，睡眠差，小便少，大便正常。【既往史】冠心病病史10余年；心功能不全1年。高血压15余年；否认糖尿病病史。

查体辅查

【查体】体温：36.4℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：140/70mmHg轮椅推人病室，面色苍白，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿罗音，心音弱，律齐，心率78次/分，双下肢浮肿，指压迹（+）。【辅助检查】肺CT:心脏增大，心包积液。双肺陈旧性病灶，双胸腔积液。心电图示：窦性心律，T波低平。ST-T异常。QT间期延长。凝血功能：D-二聚体测定2477.250ug/L偏高B型钠尿肽前体测定6493.00pg/ml偏高

诊断处理

【初步诊断】 1.冠心病心功能不全心功能Ⅳ级2.高血压病3级极高危【鉴别诊断】与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。【诊疗经过】予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。利尿：0.9%氯化钠20ml、呋塞米40mg，7ml/L日1次泵入。抗血小板聚集：拜阿司匹林100mg日1次口服。抗动脉硬化、稳定斑块:阿托伐他汀钙20mg日1次口服。控制血压：贝那普利10mg日2次口服，拜新同30mg日2次口服，厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日2次口服。减轻心脏负荷：速尿片20mg日1次口服。

随访讨论

【病例分析】心功能分级是一种评估心功能受损程度的临床方法，心脏疾病患者按心功能状况分级可以大体上反映病情严重程度，对治疗措施的选择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值。目前常用的评定方法是纽约心脏病协会提出的NYHA心功能分级，此外还有Killip心功能分级、Forrest心功能分级、6min步行心功能分级、Weber心功能分级等。