慢性胃炎伴胆汁反流-医联

主诉病史

【一般资料】男性,26岁,职员【主诉】饮酒后上腹部烧灼痛2天【现病史】 2天前，患者和单位同事喝酒过量后，当时出现恶心、呕吐、呕吐物为为内容物，上腹痛、反酸等症状。当时无发热、腹痛、腹泻症状。患者自服健胃消食片后症状无好转，2天来上述症状持续存在，进食热饭疼痛严重，为诊治来我院就诊，行胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。诊断为：胃炎伴胆汁反流。发病以来饮食差，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。【既往史】既往有胃炎病史5年余。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:110/75/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下压痛阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射阴性【辅助检查】胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流

诊断处理

【初步诊断】慢性胃炎伴胆汁反流【鉴别诊断】胃溃疡：一般以进食后上腹部疼痛，呈锐痛，饭前喝夜间症状减轻，一般有多年胃病史，胃镜检查可以诊断；十二指肠溃疡：在夜间或者饥饿时疼痛明显，进食后症状减轻，胃镜检查可以诊断【诊治经过】门诊给予兰索拉唑，多潘立酮，铝碳酸镁咀嚼片口服，嘱清淡饮食，进食易消化食物，忌辛辣刺激食物

随访讨论

【分析总结】患者有胃炎病史，饮酒后症状加重，且不缓解，胃镜检查明确诊断。给予抑制胃酸、保护胃黏膜，中和胆酸，促进胃动力治疗。嘱近期饮食清淡，忌辛辣刺激食物，促进恢复。