重度颅脑损伤-医联

主诉病史

【一般资料】男性,28岁。【主诉】头外伤后意识不清8小时。【现病史】患者缘于入院前约8小时不慎摔倒，伤及头部，被人发现后送往当地卫生院治疗（具体不详），经治疗，患者中间清醒，随后再次陷入昏睡状态，不能唤醒，随后来我院，急诊查CT示：双侧额、右颞多发脑挫裂伤，左顶硬膜外血肿，主网膜下腔出血，中线左移，为进一步治疗收入院。【既往史】无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:89次/分,R:19次/分,BP:160/89mmhg。中度昏迷，刺痛肢体背伸，左颞顶枕、右枕顶部可及肿胀，未及明显骨折征，双侧瞳孔直径约6mm，对光反射消失，耳鼻未见异常，双肺呼吸音粗，闻及散在湿罗音，心腹阴性，肢体肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。【辅助检查】颅脑损伤双额、右颞多发脑挫裂伤脑疝右颞顶硬膜外血肿创伤性珠网膜下腔出血。

诊断处理

【初步诊断】颅脑损伤双额、右颞多发脑挫裂伤脑疝右颞顶硬膜外血肿创伤性珠网膜下腔出血。【鉴别诊断】 1.缺血性脑血管病:多在安静状态起病,逐步进展后达高峰,头颅c有缺血性改变。2脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变3.脑静脉窦血栓形成:多在产后发病或病前有感染史,面部及头皮可见静脉扩张,脑膜刺激征阴性,脑脊液一般无血性改变。【诊治经过】于当日行右颞额失活脑组织及血肿清除去骨瓣减压术，术后3小时患者双侧瞳孔不等大，复查CT示：双额叶内血肿较前稍增大，右颞枕顶叶脑挫裂伤较前增大，脑干受压明显，再次给予左额、右颞枕脑挫伤失活脑组织及血肿清除去骨瓣减压术，术后给予抗感染、脱水降颅压、保护脏器、呼吸机支持呼吸、营养支持等治疗，术后患者发热约30天，查找发热原，头部术口部分为愈合，给予清除坏死组织，应用莫匹罗星软膏及珍石烧伤膏外敷。治疗半月后复查CT示：颅内出血减少，颅内积气减少，侧脑室受压缓解，两侧胸腔积液稍减少（见图）治疗40天后查头颅核磁：右侧额顶叶脑水肿性大，幕上脑室扩张，左额部硬膜下梭形积液。

随访讨论

【分析总结】患者目前生命体征稳定，但头部术口感染问题解决困难，应用莫匹罗星软膏及珍石烧伤膏外敷，效果不佳，寻求治疗方法。