脑出血突发左侧肢体无力伴头痛恶心-医联

主诉病史

【一般资料】男性,54岁,农民【主诉】突发左侧肢体无力10小时【现病史】患者缘于10小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，伴头痛，恶心未呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，急送当地医院行头颅CT示：右侧基底节区脑出血，给予输液保守治疗，效果不佳，为求进一步诊治而来我院【既往史】既往高血压病史25年，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结合史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:64次/分,R:19次/分,BP:199/116/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常，左侧肢体肌力O级，右侧肢体肌力V级。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。【辅助检查】头颅CT：右侧基底节区脑出血

诊断处理

【初步诊断】右侧基底节区脑出血，高血压3级很高危【鉴别诊断】脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心机梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。【诊治经过】急症收入病房，予神经外科I级护理，心电、血氧检测，暂予输液保守治疗，密切观察患者病情变化

随访讨论

【分析总结】给予患者甘露醇脱水，醒脑静醒脑，丙戊酸钠预防癫痫，无水头孢唑啉防感染，雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰，奥拉西坦、依达拉奉、单唾、小牛血营养神经治疗，定期复查头颅CT，密切观察患者病情变化