主诉 病史

【一般资料】女性,82岁,农民【主诉】患者主因\"阵发性意识模糊1天\"入院；【现病史】患者家属代述患者于1天前无明显诱因出现意识模糊，阵发性发作，伴自言自语，行走不稳，头晕，呈天旋地转感，无发热，无头痛，无心慌及呼吸困难，无恶心、呕吐，在家未特殊处理，为求进一步诊治来院。患者自发病以来，神志不清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便未诉异常。【既往史】既往\"心脏病\"病史多年，口服药物控制（具体药物及剂量不详）；\"高血压病\"多年，服药不规律，近期血压控制不详，现未服药；\"帕金森综合征\"多年，间断口服\"苯海索片\"；\"失眠\"病史多年，失眠时口服阿普唑仑治疗；\"便秘\"病史多年。否认\"糖尿病\"病史，否认\"肝炎、结核\"等传染病病史。无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。【查体】T:36.5℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:160/90/mmhg。意识模糊，精神差，呼吸平稳，言语不清晰，回答问题迟钝，有时不能正确回答，轮椅推入病房，自动体位，查体欠合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射无反应，口唇紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在，双侧颈静脉无充盈，未见颈动脉异常搏动，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，心率84次/分，律齐，心音低顿，未闻及杂音。腹平，触软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。【辅助检查】颅脑CT：多发腔隙性脑梗塞，部分软化；脑白质病变心电图：1.窦性心律2.ST段改变。【初步诊断】1.脑梗塞2.冠心病心肌缺血3.高血压病【鉴别诊断】脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，氧气吸入；治疗上给予口服\"双嘧达莫片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片、氟哌塞吨美丽曲辛片、艾司唑仑片\"；静点\"甘露醇注射液、银杏达莫注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用奥扎格雷钠、维生素C注射液、维生素B6注射液\"以改善脑循环、保护胃黏膜及对症支持治疗，密切观察病情变化。【临床诊断】1.脑梗塞2.冠心病心肌缺血3.高血压病【分析总结】脑梗塞是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复，该患者合并冠心病，要同时治疗。