肛瘘合并肛周皮脂腺囊肿行肛瘘切除术+肛周肿物切除术-医联

主诉病史

主诉：肛周出现脓性分泌物10+天既往体健现病史：该患者入院前10+天无明显诱因出现肛周左侧脓性分泌物，伴臭味，无排便后肛门部疼痛，无便血及肛周烧灼感，平素大便干燥，无腹痛腹胀腹泻，无粘液脓血便及大便习惯改变，无里急后重，无寒战发热，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，该患者未予特殊治疗，患者自觉肛周脓性分明较前增多，遂来院就诊，门诊经检查后以“肛瘘，肛周肿物”收入院。该患者自发病以来，饮食睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无减轻。

查体辅查

查体：体温 36.7℃脉搏 80次/分呼吸 18次/分血压 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见及胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，Murphy‘s(-),肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾脾区无叩痛，肠鸣音正常。肛周查体见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科查体：（胸膝位）肛周左侧11点处可见外瘘口，并可扪及3*3cm大小肿物，质硬，活动性欠佳，压之疼痛，指肛检查：肛门括约肌有力，退出指套无染血；肛门镜检查：于肛周11点处可内瘘口，挤压可见少许脓性渗出，肛乳头无肥大，肛周未见环状曲张静脉团，无明显出血及溃疡。辅助检查：肛周核磁：肛门左侧软组织内慢性感染性改变，考虑肛瘘形成。

诊断处理

诊断：1.肛瘘2.肛周皮脂腺囊肿治疗：入院后予完善相关术前检查，未见手术禁忌症，于2018.10.22在腰麻下行肛瘘切除+肛周肿物切除术，术后予依替米星抗炎、白眉蛇毒血凝酶止血、氟比洛芬酯止痛等补液对症支持治疗，定期伤口换药，患者病情恢复良好。

随访讨论

肛瘘难治，首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管的位置，内口的位置，才能为手术的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有两种方法，直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。肛门指诊时可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷，或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽，或是闭合的，这就需要先找瘘管或外口，然后再顺藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管，各有适应范围，有时一种方法就能找到，有时需要几种共同配合。1.看先把肛门分成前后两个部分，外口在后半部分，其内口基本都在6点（后正中）齿线处。外口在前半部分，有两种情况。外口距离肛缘在5cm之内的，内口在与外口对应的齿线处。外口距离肛缘超过5cm的，内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右，一般作为其他检查前的初步判断。2.摸即指诊。一般的肛瘘通过“摸”就能诊断清楚。但如果瘘管位置较深，或没有完全形成，或属于括约肌间的，此时需要采取下面措施继续检查。3.探用探针从肛瘘的外口探入，只要瘘管畅通，探针就可以一直探查到内口。手术时，沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况，瘘管中间闭塞不行，瘘管弯曲不行。4.灌针对弯曲的瘘管，摸不行，探针也不行，此时需要从外口灌进液体，看看从什么地方流出来，流出的地方就是内口。使用的液体有美兰，有双氧水。使用这种方法的前提条件是，瘘管畅通。5.照B超、X线摄片、CT、磁共振检查，这些都属于“照”的范畴，尤其是B超，近年来在临床广泛应用，一些有经验的检查医生，可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘，CT和磁共振检查有重要的参考价值。需要指出的是，这些物理检查都只能提供参考，因为最后都必须手能摸到病灶才能手术。6.切在以上方法都还不能定位内口的情况下，只能去切开瘘管，沿着瘢痕与坏死组织，且切且寻找。