主诉 病史

主 诉：肛门后位肿块时溃时愈1个月 现病史：患者于1个月前无明显诱因出现肛门后位肿块，时溃时愈合，未予治疗，今求进一步诊治来我院，门诊以“肛瘘”为诊断收入院。患者自发病以来无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠良好，二便正常，精神体力良好，近期体重无明显变化。 既往史：一般健康状况：良好 药物过敏史：否认         传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划         手术外伤史：足部手术 输血史：否认         疾病史：有高血压，否认冠心病、糖尿病病史 个人史： 出生地：辽宁阜新          迁徙史：无 冶游史：无          嗜烟：无 嗜酒：无          职业及工作环境：无烟尘、工农业毒物及放射性物质接触史          其他：无          婚姻史： 结婚年龄：33岁 配偶健康状况：良好          其他：无         家族史：父亲：已故，肝衰竭 母亲：健康         子女：1子，健康 兄弟姐妹：健康         家族遗传病史：否认         家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.6      脉搏：60次/分    呼吸：16次/分        血压：130/90mmHg 一般情况： 发育 正常                营养 中等                            面容 平静 表情 自如                  体位 自主                 步态 平稳                      神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常                       皮疹 无                           皮下出血 无 毛发分布 均匀                  温度与湿度 正常                                 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 专科检查：取胸膝位，肛门后位外口，硬条索通向肛门内

诊断 处理

初步诊断：肛瘘 确定诊断：肛瘘 治疗：手术治疗 手术名称：肛瘘切除术

随访 讨论

患者术后恢复良好，生命体征平稳，精神状态可，已出院。