主诉 病史

    24岁女性，便秘两个多月。3日一行，便质干燥如羊屎，一块一块的，吃水果也不缓解，也没有调理过。    情绪不太好，食欲也不佳，饭后胀满不消化，生冷辛辣零食也不忌口，活动量也不多。平时怕冷，手脚凉，睡眠尚可，月经正常。    有“腰脱”，久坐腰痛，活动后缓解，一直在做理疗。

查体 辅查

    体瘦神疲，面色尚可，有少许褐色斑点，神情忧郁，说话有气无力的。    舌质嫩红，舌体胖，苔薄，上面两边有薄黄苔，中间有裂纹。脉细缓涩。

诊断 处理

  诊断：便秘（冷秘+气秘）  辨证：脾阳虚+肝郁，运化不良  治则：温阳健脾，行气助运  方药：济川煎合加味保和丸化裁  炒山蓟10 炒枳壳15 醋香附30 新会10 木香10 重皮15 苏梗10 佛手10 干白15 肉苁蓉30 炒麦芽15 炒莱菔子15 川牛膝10 灵通6 生姜3    医嘱：畅情志，少压力少思虑，节饮食，忌口生冷辛辣，多喝水多活动。

随访 讨论

    共调理一个多月，诸症基本消失。大便正常，1-2日一次，质软不干燥。而且食欲恢复，没有胀感，腰痛也减轻，可坐可卧可行。精神好转，只是仍有手脚偏凉，嘱其避免接触冷水，坚持调养，以防复发。    讨论：特异性诊断，就是根据一个症状或体征，即直接判断，确定证候。    患者便秘干燥如羊屎，凭此症状信息，即可基本确定是阳虚冷秘，盖因饮食不节，贪凉饮冷，导致肠胃虚寒，肠道运化蠕动无力，加之阳虚不能输布津液于大肠，故便秘干燥，艰涩难排。    从这一思路展开问诊，其他症状可做印证，比如怕冷肢凉，饮食难消，神疲乏力，舌淡体胖苔薄等，均为阳虚之征。吃水果不能缓解便秘，也可作为佐证。    还有一个因素，患者情绪不佳，舌面两边有薄黄苔，说明还有肝郁气滞，无疑雪上加霜，更加重便秘状况，临床气滞便秘也不少见。    至于腰脱腰痛，久坐出现，活动缓解，这是气血不通畅的表现。主要原因也是阳虚寒凝和肝郁气滞，所以这两方面是一回事儿，可一并调理，便秘缓解之同时，腰痛也会逐渐好转。    治疗方面，调养与用药并重，温阳与行气兼施。畅情志，节饮食，忌口生冷辛辣，水果也要暂停，多活动避风寒等等。用药济川煎与加味保和化裁，前方温养并养血，后方行气助运化，其中炒枳壳、当归、肉苁蓉、莱菔子为必用之品。    如此养治结合，数措并举，可使消化功能好转，胃肠蠕动恢复，而且促进气血运行通畅，不仅便秘缓解，其他症状也随之消除。