便秘虚秘-血虚秘-医联

主诉病史

【一般资料】女性,64岁, 【主诉】患者主因"便秘3天"入院；【现病史】患者于入院前3天无明显诱因出现大便困难，伴肛门下坠，自觉肛门异物感，无腹痛，无恶心、呕吐，无腰酸腰痛，无心慌、胸闷，无发热，无头晕、头痛，无烧心、反酸，反复尝试仍便不出，患者仍有便意，排便困难，自行肭肛60ml开塞露仍未排便，为求进一步治疗急诊入院。现症见：大便困难，肛门下坠，肛门异物感，舌淡，苔白，脉细。患者自发病以来，神志清，精神差，未进食，小便正常，未排大便。【既往史】既往"脑梗塞"病史多年，经治疗留有右下肢行走跛行，言语不利；"高血压"病史多年，平素口服降压药物（具体不详）；"糖尿病"病史3年；否认"心脏病"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史，无重大手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:140/90/mmhg。神志清，精神差，言语不利，呼吸平稳，平车推入病房，自主体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音低，未闻及病理性杂音。腹平，触软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音减弱。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。【辅助检查】心电图示：窦性心律，T波异常；颅脑CT：左侧基底节、双侧外囊区、右侧丘脑、左侧脑室旁多发梗塞、软化灶；老年性脑改变。

诊断处理

【初步诊断】 1.便秘虚秘-血虚秘2.脑梗塞3.冠心病心肌缺血【鉴别诊断】积聚：与便秘均可出现腹部包块，但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多扪及条索状物，积聚则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，静脉输注高氧液及血液光量子自体血回输，测血压；治疗上给予清洁灌肠，静点"银杏达莫注射液，吡拉西坦注射液、清开灵注射液"以改善循环、营养脑细胞及清热解毒；中医给予养血润燥，方用润肠丸加减，具体如下：当归12克生地黄12克火麻仁10克桃仁10克枳壳10克玄参15克何首乌15克枸杞子10克上方加水500毫升，水煎30分钟，取汁100毫升，二煎加水250毫升，煎20分钟，取汁100毫升，三付。