僵人综合征合并成人隐匿性自身免疫糖尿病-医联

主诉病史

患者男性，61岁，因“颈部活动受限3年，躯干僵直2年，间断四肢肌肉痉挛1年”于2016年4月入院。患者3年前无明显诱因自觉后颈部肌肉酸胀，左右旋转受限，睡眠时多汗；2 年前出现颈背部和躯干肌肉紧张与僵直，躺下后起身困难；1 年前出现颈部前屈，左右侧屈不能，头后仰位，精神紧张时间断出现四肢肌肉痛性痉挛，每次持续数秒，静坐时多见，以双上肢为主。起病以来身高降低5 cm，体重减轻26 kg。既往史：“2型糖尿病（T2DM）”史2 年，口服“二甲双胍 500 mg 3 次/d、阿卡波糖100 mg 3 次/d”，自测空腹血糖（FPG）6~7 mmol/L，餐后2 h血糖8~10 mmol/L。“高血压病”史20年，血压最高 150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服“氯沙坦钾 80 mg 1 次/d”后，血压控制在 130~140/90 mmHg。“颈椎病和腰椎病”史3年。有“磺胺类”药物过敏史。无类似疾病家族史。入院时查体：血压140/80 mmHg，身高1.65 m，体重46 kg，体质指数（BMI）16.9 kg/m2。神志清楚，言语流利。甲状腺未触及肿大。腹部肌肉张力增高。脊柱前凸，颈后部、背部肌肉肌张力明显增高；四肢肌力5级，四肢肌张力略增高；深浅感觉无异常；双侧腱反射活跃；病理反射未引出；自主神经功能正常。入院后对患者进行相应辅助检查，如血液常规、生化、胰岛素功能、糖尿病相关抗体、抗神经元抗体、肿瘤和风湿免疫相关抗体等检测，以及超声、肌电图、磁共振成像等检查。

查体辅查

FPG 15.29 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）10.60%（正常范围 4%~6%），尿糖+4，尿酮体阴性。血电解质、肝肾功能、血脂、心肌酶谱、D-3 羟丁酸等未见异常。垂体激素、甲状旁腺激素、甲状腺功能未见异常。胰岛功能（馒头餐试验）检查结果如表 1。抗甲状腺球蛋白（thyroid globulin，TG）抗体1 044 mU/L（正常范围 5~100 mU/L）；抗甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）抗体正常。GADA39.0 mU/L（正常范围<0.5 mU/L）；蛋白酪氨酸磷酸酶2（IA-2A）抗体、胰岛细胞抗体（ICA)、胰岛素自身抗体（IAA）均为阴性。抗神经元抗体（如抗Ri、Hu、Yo、谷氨酸受体、CV2、Amphiphysin 和抗副肿瘤MA2 抗体等）均为阴性。人类白细胞抗原HLA-B27、抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、可提取性核抗原谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）均为阴性。肿瘤系列未见异常。

诊断处理

经多学科联合会诊诊断考虑僵人综合征合并LADA 和自身免疫性甲状腺炎（甲状腺功能正常）。予口服巴氯芬片 10 mg 3 次/d，氯硝西泮片2 mg 2次/d，患者自觉颈部前屈和向左、右旋转角度及胸廓活动度较前增大，腹部肌肉张力较前明显降低。予皮下注射门冬胰岛素50早18 U、晚10 U，口服二甲双胍0.5 g 3次/d、阿卡波糖50 mg 3次/d，监测FPG 6~7 mmol/L，餐后2 h血糖8~10 mmol/L。出院 3 个月复诊，患者仍口服巴氯芬、氯硝西泮，自觉脊柱活动情况好转，肌肉酸痛感明显减轻，无肌肉痉挛发作，睡时无汗。皮下注射门冬胰岛素50（16 U/早），诺和灵30R（14 U/晚），联合口服二甲双胍、阿卡波糖，自我监测 FPG 4.6~8.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖 6.8~11.5 mmol/L，无低血糖发生，复查HbA1c 7.4%，GADA 36.4 mU/L，复查胰岛功能结果见表 2。复查抗 TG 抗体 1 068 mU/L（正常范围 5~100 mU/L），抗TPO抗体正常

随访讨论

僵人综合征在临床上罕见，1956年由Moersch和 Woltman首次命名报道，以后各地有散发病例报告，多于 29~59 岁发病，女性约为男性的 2 倍。僵人综合征起病隐匿，呈慢性进行性发展，临床表现常见躯干、四肢及颈部肌肉持续性或波动性僵硬，伴大汗淋漓等自主神经症状。僵人综合征病因未明。1988年Solimena等首次在一例僵人综合征合并T1DM患者的血清中发现GADA，随着病例增多以及研究的深入，各种自身免疫抗体在僵人综合征患者血清中检出，以GADA多见。由于GADA的发现，Dalakas建议僵人综合征的诊断需要满足以下条件：（1）中轴肌肉僵硬，尤其是腹部和腰背部脊柱旁肌肉僵硬，导致脊柱过度前凸；（2）触觉或听觉刺激触发的叠加痛性肌肉痉挛；（3）肌电图提示主动肌与拮抗肌持续的运动神经活动；（4）排除其他神经性病变；（5）免疫化学、免疫印迹或放射免疫学提示GADA血清学阳性。本例患者肌肉僵硬先累及躯干，后逐渐到四肢，症状于情绪紧张时加重，睡眠时缓解；肌电图提示运动神经持续活动, 应用地西泮后自发电位较前明显减少；血清GADA阳性。虽然合并颈、腰椎病，但影像学提示程度轻微，与症状不符。抗神经元抗体谱均为阴性，肿瘤系列未见异常，除甲状腺结节外，影像学检查未见占位性病变，排除副肿瘤性神经综合症可能。骶髂关节CT未见异常，HLA-B27、抗核抗体谱、ANCA均为阴性，心肌酶谱未见异常，排除强直性脊柱炎、多发性硬化症、多发性肌炎、血管炎等风湿免疫病。根据病史、症状和体格检查，排除破伤风、先天性肌强直、Isacs-Mertens综合征、帕金森病等疾病，可诊断为僵人综合征。本例患者拒绝应用丙种球蛋白，口服巴氯芬和氯硝西泮片后，自觉脊柱活动情况好转，肌肉酸痛感明显减轻，无四肢肌肉痉挛发作，睡时无出汗现象。进一步证实该患者可诊断为僵人综合征。